Приказ Росздравнадзора от 02.11.2020 N 10109 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по производству и техническому...

Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности по производству

и техническому обслуживанию

(за исключением случая, если

техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического

лица или индивидуального

предпринимателя) медицинской

техники, утвержденному

приказом Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 02.11.2020 г. N 10109

Форма

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Заявление

о прекращении деятельности по производству и техническому

обслуживанию (за исключением случая, если техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники

Лицензия на осуществление деятельности по производству и техническому

обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или

индивидуального предпринимателя) медицинской техники N _______ от "__"

__________ 20__ г.,

предоставленная ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

N п/п

Требуемые сведения

Сведения о лицензиате

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

_________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _____________________

Бланк: серия _____________ N ______

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

__________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _____________________

Бланк: серия _____________ N ______

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

10

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11

Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного

представителя юридического

лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г. ________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

Приложение. Опись документов Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий (Форма)