Приложение 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух при наличии установленных временно разрешенных выбросов (Форма)

Приложение 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

природопользования по предоставлению

государственной услуги по установлению

нормативов допустимых выбросов, временно

разрешенных выбросов и выдаче разрешения

на выбросы загрязняющих веществ

в атмосферный воздух (за исключением

радиоактивных), утвержденному приказом

Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Заявление

о продлении срока действия разрешения на выбросы

загрязняющих веществ в атмосферный воздух при наличии

установленных временно разрешенных выбросов

Заявитель:
		полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
ОГРН:				ИНН:
Сведения о документе, удостоверяющем личность
						для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа
Адрес:
			для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства

Прочая контактная информация:
			номера телефонов, факса, адреса электронной почты

			фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя
в лице
действующего на основании
			наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя
Заявляет о необходимости продления срока действия разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух.

Сведения о разрешении, продления срока действия которого требуется:

указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении (дата, номер, наименование выдавшего органа)

Разрешение, продление срока действия которого требуется, было выдано:
отметить нужное:
	в форме документа на бумажном носителе				в форме электронного документа
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)
1.
2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	Направить:
	на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении
	в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг
Фактические значения с информацией о выполнении завершенных этапов

N пп	Наименование мероприятия	Номер источника/цех, участок	Срок выполнения План/факт	Данные о выбросах загрязняющих веществ План/факт		Исполнитель (организация и ответственное лицо)	Сумма выделяемых/освоенных средств, тыс. руб.	Информация о проделанной работе	Экологический эффект (снижение г/с/т/г) План/факт
N пп	Наименование мероприятия	Номер источника/цех, участок	Срок выполнения План/факт	выброс до мероприятия, мг/м, куб./г/с (т/г)	выброс после мероприятия, мг/м, куб./г/с (т/г)	Исполнитель (организация и ответственное лицо)	Сумма выделяемых/освоенных средств, тыс. руб.	Информация о проделанной работе	Экологический эффект (снижение г/с/т/г) План/факт

									Итого снижение

Выполнение требований плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух подтверждаю.

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя	подпись, печать (при наличии)	расшифровка подписи

Приложение 2. Заявление об установлении нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (Форма) Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (Форма)