Приложение 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной услуги по установлению нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных), утвержденному приказом Росприроднадзора
от 06.07.2020 № 776
ФОРМА
Заявление
о продлении срока действия разрешения на выбросы загрязняющих
веществ в атмосферный воздух при наличии установленных
временно разрешенных выбросов
Заявитель:		
	полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя	

ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	для индивидуального предпринимателя: серия и номер
паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа	

Адрес:		
	для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства	
Прочая контактная информация:		
		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя	
действующего на основании		
		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя	
Заявляет о необходимости продления срока действия разрешения на выбросы загярзняющих веществ в атмосферный воздух.
Сведения о разрешении, продлении срока действия которого требуется:

указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении
(дата, номер, наименование выдавшего органа)
Разрешение, продление срока действия которого требуется, было выдано:
отметить нужное:
	в форме документа на бумажном носителе		в форме электронного документа	
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№
п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения
(копия/подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
Направить:
	на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении	
	в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении	
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг	
Фактические значения с информацией о выполнении завершенных этапов
№
п п	Наименование мероприятия	Номер источника/
цех, участок	Срок выполнения План/факт	Данные о выбросах загрязняющих веществ План/факт	Исполнитель (организация и ответственное лицо)	Сумма выделяемых/
освоенных средств, 
тыс. руб.	Информация о проделанной работе	Экологический эффект (снижение г/с/т/г) План/факт	
				выброс до мероприятия, мг/м, куб./г/с (т/г)	выброс после мероприятия, мг/м, куб./г/с (т/г)					
										
									Итого снижение	

Выполнение требований плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух подтверждаю.
			
наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя	подпись,
печать (при наличии)	расшифровка подписи