Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (Форма)

Приложение 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

природопользования по предоставлению

государственной услуги по установлению

нормативов допустимых выбросов, временно

разрешенных выбросов и выдаче разрешения

на выбросы загрязняющих веществ

в атмосферный воздух (за исключением

радиоактивных), утвержденному приказом

Росприроднадзора от 06.07.2020 N 776

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Заявление

о переоформлении разрешения на выбросы

загрязняющих веществ в атмосферный воздух

Заявитель:

полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя

ОГРН:

ИНН:

Сведения о документе, удостоверяющем личность

для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа

Адрес:

для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства

Прочая контактная информация:

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя

в лице

действующего на основании

наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя

Заявляет о необходимости переоформления разрешения по причине

указывается причина

Сведения о разрешении, переоформление которого требуется:

указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении

(дата, номер, наименование выдавшего органа)

Разрешение, переоформление которого требуется, было выдано:

отметить нужное:

в форме документа на бумажном носителе

в форме электронного документа

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия/подлинник)

1.

2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:

отметить нужное:

Направить:

на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении

в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг

в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных услуг

Неизменность качественного и количественного состава стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ, требований плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух на период поэтапного достижения нормативов допустимых выбросов (при его наличии) подтверждаю.

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

подпись, печать (при наличии)

расшифровка подписи