Приказ Росалкогольрегулирования от 12.08.2019 N 199 "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта,...

Приложение N 3а. Заявление о переоформлении лицензии на перевозки этилового спирта (в том числе денатурата)/нефасованной спиртосодержащей пищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции/нефасованной спиртосодержащей непищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции (Форма)

Приложение N 3а

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по регулированию алкогольного рынка

государственной услуги по лицензированию

производства и оборота этилового

спирта, алкогольной (за исключением

розничной продажи) и спиртосодержащей

продукции, лицензированию производства,

хранения, поставок и розничной

продажи винодельческой продукции,

произведенной сельскохозяйственными

товаропроизводителями (организациями,

индивидуальными предпринимателями,

крестьянскими (фермерскими) хозяйствами),

признаваемыми таковыми в соответствии

с Федеральным законом "О развитии

сельского хозяйства", утвержденному

приказом Росалкогольрегулирования

от 12 августа 2019 г. N 199

См. данную форму в MS-Word.

Форма

(дата номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на перевозки этилового спирта

(в том числе денатурата)/нефасованной спиртосодержащей

пищевой продукции с содержанием этилового спирта более

25 процентов объема готовой продукции/нефасованной

спиртосодержащей непищевой продукции с содержанием

этилового спирта более 25 процентов объема

готовой продукции

Заявитель: ____________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии)

с указанием организационно-правовой формы заявителя)

ОГРН __________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на

учет заявителя ____________________________________________________________

Место нахождения заявителя ____________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения заявителя, по которому

зарегистрировано транспортное средство (с указанием кода причины постановки

на учет)/место нахождения обособленного подразделения заявителя (место

расположения программно-аппаратных средств) (с указанием кода причины

постановки на учет) _______________________________________________________

Телефон заявителя _____________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя <69> ________________________________

Просит переоформить лицензию __________________________________________

(серия, регистрационный номер,

дата выдачи лицензии)

на осуществление ______________________________________________________

(вид деятельности, указанный в лицензии)

В связи с _____________________________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя _________ _____________________ МП (при наличии)

(подпись) (фамилия, имя,

отчество

(при наличии)

--------------------------------

<69> В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.

Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (за исключением случаев переоформления лицензии при реорганизации заявителя (в отношении юридических лиц) (Форма) Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии в связи с технической ошибкой (Форма)