Приложение № 3а
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, лицензированию производства, хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции, произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями (организациями, индивидуальными предпринимателями, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми таковыми в соответствии с Федеральным законом «О развитии сельского хозяйства», утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 12 августа 2019 г. № 199
Форма

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на перевозки этилового спирта (в том числе денатурата)/нефасованной спиртосодержащей пищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции/нефасованной спиртосодержащей непищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции
Заявитель:  
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием
организационно-правовой формы заявителя)
ОГРН  

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя

Место нахождения заявителя  

Место нахождения обособленного подразделения заявителя, по которому зарегистрировано транспортное средство (с указанием кода причины постановки на учет)/место нахождения обособленного подразделения заявителя (место расположения программно-аппаратных средств) (с указанием кода причины постановки на учет)

Телефон заявителя  

Адрес электронной почты заявителя 69  

Просит переоформить лицензию  
(серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)
на осуществление  
(вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с  

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя				М.П. (при наличии)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)