Приложение N 4. САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (Форма N 076/у)

Код формы по ОКУД _____________

Код учрежд. по ОКПО ___________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Форма N 076/у

Утверждена Приказом Минздрава России

от 14.06.2001 N 215

Наименование учреждения

САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

N _____

"___" ___________ 20__ г.

Выдается при предъявлении путевки на санаторно - курортное или

амбулаторно - курортное лечение. Без настоящей карты путевка

недействительна.

Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:

Область __________________________________________

район ____________________________________________

город ____________________________________________

улица ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество лечащего врача ________________

______________________________________________________

1. Фамилия, имя ребенка ____________________________

Пол мужской, женский (подчеркнуть)

Дата рождения ____________________________________________________

число, месяц, год

Образовательное учреждение

___________________________________________________

для работающих подростков - место работы

Домашний адрес и телефон _________________________________________

__________________________________________________________________

Место работы родителей и телефон _________________________________

__________________________________________________________________

1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные

заболевания (в каком возрасте) ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Наследственность ______________________________________________

3. Профилактические прививки (указать даты) ______________________

__________________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,

особенности и характер течения, частота обострений, дата

последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч.

противорецидивное), указать, пользовался ли санаторно - курортным

лечением, сколько раз, где и когда _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Жалобы в настоящее время ______________________________________

__________________________________________________________________

6. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и др.

исследований (даты) ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз основной _________________________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение

Санаторно - курортное лечение ____________________________________

__________________________________________________________________

(указать название санатория, курорта, N путевки)

Место печати

Лечащий врач _________________________________________________

Зав. отделением ______________________________________________

Отрывной талон

Подлежит возврату в районную поликлинику

по месту жительства ребенка

Фамилия, имя ребенка _____________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Находился в санатории ____________________________________________

__________________________________________________________________

с ____________________________ по ________________________________

Диагноз санатория: основной ______________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________

__________________________________________________________________

Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) __________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эпикриз (данные обследования) ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без

перемен, ухудшение (нужное подчеркнуть) __________________________

Рекомендации по дальнейшему лечению ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Контакты с больными инфекционными заболеваниями __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и

сопутствующих заболеваний ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лечащий врач ________________

Главный врач ________________

Дата ______________________________