Приложение N 3. САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА (Форма N 072/у)

Код формы по ОКУД _____________

Код формы по ОКПО _____________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Форма N 072/у

Утверждена Приказом Минздрава России

от 14.06.2001 N 215

Наименование учреждения

САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА

N _____

"___" ___________ 20__ г.

Выдается при предъявлении путевки на санаторное или

амбулаторное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:

Область __________________________________________

район ____________________________________________

город ____________________________________________

улица ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество лечащего врача ____________________________

__________________________________________________________________

1. Фамилия, И. О. пациента _________________________

пол женский, мужской (подчеркнуть),

год рождения _________________________

адрес пациента ___________________________________

2. Место работы, учебы ___________________________________________

3. Занимаемая должность _____________________________

4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее

лечение, в том числе санаторно - курортное ________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________

5. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического

и других исследований (даты) _____________________________________

л

________________________________________________________________ и

________________________________________________________________ н

________________________________________________________________ и

________________________________________________________________ я

6. Диагноз: а) основной ________________________________________

________________________________________________________________

б) сопутствующие заболевания _______________________________ о

________________________________________________________________ т

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

р

Курортное лечение ______________________________________________ ы

(указать курорт)

в

________________________________________________________________ а

в санатории, амбулаторно - курортное (подчеркнуть)

__________________________________________________________________

указать название санатория (курорта), сроки лечения,

номер путевки (курсовки)

__________________________________________________________________

М.П.

Лечащий врач __________________________________

Заведующий отделением _________________________

_______________________________________________________

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех

граф, разборчивых подписей, наличия печати

Отрывной талон

Подлежит возврату в лечебно - профилактическое

учреждение, выдавшее санаторно - курортную карту

Фамилия, имя, отчество _______________________________________

__________________________________________________________________

Находился в санатории ________________________________________

__________________________________________________________________

с _______________________________ по _____________________________

Диагноз при поступлении: _____________________________________

а) основной _____________________________________________

__________________________________________________________________

б) сопутствующий _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз санатория: а) основной ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) сопутствующий

___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур, их

переносимость)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эпикриз (включая данные обследования) ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без

перемен, ухудшение

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Рекомендации по дальнейшему

лечению __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место печати

Подпись главного врача санатория ______________________

Подпись лечащего врача ________________________________