Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 14.06.2001 № 215
Код формы по ОКУД		
Код учрежд. по ОКПО		
Министерство здравоохранения
Российской Федерации	Медицинская документация
Форма № 076/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 14.06.2001 № 215	
			
(наименование учреждения)			
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ №  

“		”		20		г.	
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное или амбулаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.
Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
область  

район   

л
и
н
и
я

о
т
р
ы
в
а

город  

улица  

Фамилия, имя, отчество лечащего врача  

Фамилия, имя ребенка  

Пол мужской, женский (подчеркнуть)
Дата рождения  
(число, месяц, год)
Образовательное учреждение  
(для работающих подростков – место работы)
Домашний адрес и телефон  

Место работы родителей и телефон  

1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)  

2. Наследственность  

3. Профилактические прививки (указать даты)  

4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать, пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда  

5. Жалобы в настоящее время  

6. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты)  

Диагноз основной  

Сопутствующие заболевания  

Заключение
Санаторно-курортное лечение  
(указать название санатория, курорта, № путевки)
М.П.
Лечащий врач				
	(подпись)			
Заведующий отделением				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Отрывной талон
Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка
Фамилия, имя ребенка  

Возраст  

Находился в санатории  

с		по		
Диагноз санатория: основной  

Сопутствующие заболевания  

Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур)  

Эпикриз (данные обследования)  

Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение (нужное подчеркнуть)  

Рекомендации по дальнейшему лечению  

Контакты с больными инфекционными заболеваниями  

Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний

Лечащий врач				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный врач				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата  

____________________
* Хранится в санаторно-курортном учреждении в течение 3 лет.