Заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (Форма N 10)

Заявление принято "__" ______ 20__ г., Государственная регистрация

рег. N _______________________________ расторжения брака назначена на

______________________________________ "__" ______________________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица) ___________________________________

(наименование органа ЗАГС)

Запись акта о расторжении брака ___________________________________

N ____________________________________ ___________________________________

от "__" _________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ

СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак,

не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС

для подачи совместного заявления о расторжении брака)

Прошу:

произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,

предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не

достигших совершеннолетия.

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

о супруге:

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

__________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись)