Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минюста России от 10.08.2017 N 144 "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния" (Зарегистрировано в...

Заявление о расторжении брака (Форма N 11)

Форма N 11

См. данную форму в MS-Word.

Заявление принято "__" _______ 20__ г. Государственная регистрация

рег. N _______________________________ расторжения брака назначена на

______________________________________ "__" ______________________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица)

___________________________________

Запись акта о расторжении брака (наименование органа ЗАГС)

N ____________________________________ ___________________________________

от "__" _________ 20__ г. ___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак,

в случае, если другой супруг признан судом безвестно

отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение

преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в

порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование <1>

(отметить знаком V)

Профессиональное: 00000140.wmz высшее 00000141.wmz неполное высшее 00000142.wmz среднее 00000143.wmz начальное

Общее: 00000144.wmz среднее (полное) 00000145.wmz основное 00000146.wmz начальное

00000147.wmz Начальное

00000148.wmz Не имею

Профессиональное: 00000149.wmz высшее 00000150.wmz неполное высшее 00000151.wmz среднее 00000152.wmz начальное

Общее: 00000153.wmz среднее (полное) 00000154.wmz основное 00000155.wmz начальное

00000156.wmz Начальное

00000157.wmz Не имею

В каком браке состоял(а) <1>

(первом, повторном)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия <1>

Место жительства <2>

Документ, удостоверяющий личность <1>

________________________

(наименование)

серия ______ N ___________,

________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________,

________________________

(дата выдачи)

________________________

(наименование)

серия ______ N ___________,

________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________,

________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

запись акта N __________________________ от "__" __________________ ____ г.

Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты

документа):

00000158.wmz решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим

00000159.wmz решение суда о признании супруга недееспособным

00000160.wmz приговор суда о лишении супруга свободы на срок ____ лет

от "__" _________ 20__ г., ________________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака

<3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

00000161.wmz наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту

нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы __________

___________________________________________________________________________

00000162.wmz фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

00000163.wmz фамилия, имя, отчество и почтовый управляющего имуществом безвестно

отсутствующего супруга ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

00000164.wmz наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при

отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом

безвестно отсутствующего супруга

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.

<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (Форма N 10) Заявление о расторжении брака (Форма N 12)