Форма № 10

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	

Государственная регистрация расторжения брака 

назначена на	«		»		20		г.	

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления о расторжении брака)
Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
о себе:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Образование
(отметить знаком V)		
	Профессиональное:		высшее		неполное высшее		среднее		начальное	
		
	Общее:		среднее (полное)		основное		начальное	
		
			Начальное	
		
			Не имею	
		
В каком браке состоял(а) 
(первом, повторном)		
Место 
жительства		
Документ, удостоверяющий личность:				
		(наименование)		
	серия		№		,			
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,			
				(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию  

«		»		20		г.		
(подпись)