Приложение N 1. Форма заявления о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации за счет средств федерального бюджета расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации

Руководителю (начальнику) _____________

_______________________________________

(наименование территориального органа

МВД России на региональном уровне)

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество <1> (полностью)

участника Государственной программы

по оказанию содействия добровольному

переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих

за рубежом <2>)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате участнику Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам

его семьи компенсации за счет средств федерального бюджета

расходов на уплату государственной пошлины за оформление

документов, определяющих правовой статус переселенцев

на территории Российской Федерации

Регистрационный N __ от "__" __________ 20__ г.

Прошу предоставить мне и (или) членам моей семьи, включенным в

свидетельство участника Государственной программы, компенсацию за счет

средств федерального бюджета расходов на уплату государственной пошлины за

оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на

территории Российской Федерации <3> (нужное подчеркнуть):

за выдачу разрешения на временное проживание в размере

___________________________________________________________________ рублей;

(сумма цифрами и прописью)

за выдачу вида на жительство в размере ________________________________

___________________________________________________________________ рублей;

(сумма цифрами и прописью)

за рассмотрение заявлений о приеме в гражданство Российской Федерации,

приобретении гражданства Российской Федерации, восстановлении в гражданстве

Российской Федерации, об определении принадлежности к гражданству

Российской Федерации, включая выдачу соответствующих документов (нужное

подчеркнуть) в размере ____________________________________________________

___________________________________________________________________ рублей;

(сумма цифрами и прописью)

за выдачу паспорта гражданина Российской Федерации в размере

___________________________________________________________________ рублей;

(сумма цифрами и прописью)

О себе и (или) о членах моей семьи, включенных в свидетельство

участника Государственной программы и намеренных получить компенсацию,

сообщаю следующие сведения:

1. Сведения об участнике Государственной программы:

1.1. Фамилия, имя, отчество <4> (полностью) ___________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность _______________

серия ________ N ________ когда и кем выдан _______________________________

___________________________________________________________________________

1.4. С "__" __________ 20__ г. состою на учете по месту пребывания/

зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации

(нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы,

намеренных получить компенсацию:

3. Свидетельство участника Государственной программы N ________________

когда и кем выдано ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации ________________________________________

___________________________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

Банковский идентификационный код __________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

N счета ___________________________________________________________________

Я проинформирован о том, что компенсация выплачивается после получения

разрешения на временное проживание или вида на жительство, приобретения

гражданства Российской Федерации и получения паспорта гражданина Российской

Федерации, соответственно <5>.

Я проинформирован о том, что при выявлении признаков подделки в

представленных мною документах оформление компенсации приостанавливается

для проведения соответствующей проверки <6>.

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется

в присутствии сотрудника территориального

органа МВД России на региональном уровне,

принимающего заявление)

Заявление принято к рассмотрению "__" __________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ ___________ _____________________

(должность сотрудника территориального (подпись) (фамилия, инициалы)

органа МВД России на региональном

уровне, принявшего документы)