Приложение № 1
к приказу МВД России
от 24.05.2017 № 312
ФОРМА
заявления о выплате участнику Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, 
и (или) членам его семьи компенсации за счет средств федерального бюджета расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев 
на территории Российской Федерации
Руководителю (начальнику)  

(наименование территориального органа 
МВД России на региональном уровне)

(фамилия, имя, отчество  (полностью) участника Государственной программы 
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом )
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации за счет средств федерального бюджета расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации
Регистрационный №		от «		»		20		г.	
Прошу предоставить мне и (или) членам моей семьи, включенным 
в свидетельство участника Государственной программы, компенсацию 
за счет средств федерального бюджета расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации  (нужное подчеркнуть):
за выдачу разрешения на временное проживание в размере
	рублей;
(сумма цифрами и прописью)
за выдачу вида на жительство в размере  

	рублей;
(сумма цифрами и прописью)
за рассмотрение заявлений о приеме в гражданство Российской Федерации, приобретении гражданства Российской Федерации, восстановлении в гражданстве Российской Федерации, об определении принадлежности к гражданству Российской Федерации, включая выдачу соответствующих документов (нужное подчеркнуть) в размере  

	рублей;
(сумма цифрами и прописью)
за выдачу паспорта гражданина Российской Федерации в размере

	рублей;
(сумма цифрами и прописью)
О себе и (или) о членах моей семьи, включенных в свидетельство участника Государственной программы и намеренных получить компенсацию, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество  (полностью)  

1.2. Число, месяц, год рождения  

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность  

серия		№		когда и кем выдан		

1.4. С	«		»		20		г. состою на учете по месту
	
пребывания/зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу:  

2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получить компенсацию:
№ № п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью	Число, месяц, 
год рождения	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, 
когда и кем выдан)	Дата постановки на учет по месту пребывания 
либо регистрации 
по месту жительства с указанием адреса	
1	2	3	4	5	6	

						
3. Свидетельство участника Государственной программы 

№		когда и кем выдано		

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации  

Расчетный счет  

Корреспондентский счет  

Банковский идентификационный код  

Идентификационный номер налогоплательщика  

№ счета  

Я проинформирован о том, что компенсация выплачивается после получения разрешения на временное проживание или вида на жительство, приобретения гражданства Российской Федерации и получения паспорта гражданина Российской Федерации, соответственно .
Я проинформирован о том, что при выявлении признаков подделки 
в представленных мною документах оформление компенсации приостанавливается для проведения соответствующей проверки .
«		»		20		г.		
(дата подачи заявления)	(подпись заявителя проставляется в присутствии сотрудника территориального органа 
МВД России на региональном уровне, принимающего заявление)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность сотрудника территориального органа МВД России на региональном уровне, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)