Приложение N 10. Заявление о присвоении выпуску ценных бумаг идентификационного номера при реорганизации в форме разделения или выделения с одновременным слиянием или присоединением

N ________________________

от "__" __________ 20__ г.

Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРИСВОЕНИИ ВЫПУСКУ ЦЕННЫХ БУМАГ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО

НОМЕРА ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ В ФОРМЕ РАЗДЕЛЕНИЯ ИЛИ ВЫДЕЛЕНИЯ

С ОДНОВРЕМЕННЫМ СЛИЯНИЕМ ИЛИ ПРИСОЕДИНЕНИЕМ

(составляется отдельно в отношении каждого

выпуска ценных бумаг)

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование заявителя - акционерного общества,

участвующего в слиянии, последним принявшего решение о слиянии

или определенного решением о реорганизации в форме слияния,

или акционерного общества, реорганизуемого в форме разделения

или выделения)

являясь правопредшественником ____________________________________________,

(указывается полное наименование акционерного

общества, создаваемого в результате

разделения или выделения)

просит присвоить идентификационный номер выпуску __________________________

(указываются вид,

___________________________________________________________________________

категория (тип), серия и иные идентификационные признаки ценных бумаг,

для облигаций - срок погашения)

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование акционерного общества, создаваемого в результате

разделения или выделения)

в количестве _________________ штук, номинальной стоимостью <1> ___________

(указывается количество

ценных бумаг соответствующего выпуска)

___________________________ каждая, размещаемых путем _____________________

(указывается номинальная

стоимость каждой ценной

бумаги выпуска)

___________________________________________________________________________

(указывается соответствующий способ размещения ценных бумаг)

на основании _____________________________________________________________,

(указывается соответствующее решение о реорганизации в форме

разделения или выделения)

принятого _________________________________________________________________

(указываются наименование акционерного общества, реорганизуемого

в форме разделения или выделения, орган управления такого

акционерного общества, принявший решение о реорганизации,

дата принятия такого решения, дата и номер протокола,

которым такое решение оформлено)

одновременно с ___________________________________________________________.

(указывается соответствующее решение о реорганизации

в форме слияния или присоединения)

Место нахождения заявителя и контактные телефоны __________________________

(указываются место

___________________________________________________________________________

нахождения заявителя и контактные телефоны заявителя с указанием

междугороднего кода)

Адрес заявителя для направления почтовой корреспонденции __________________

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе

соответствуют документам, представленным для присвоения выпуску ценных

бумаг идентификационного номера.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│Наименование должности руководителя заявителя _________ _______________│

│ подпись И.О. Фамилия │

│Дата "__" _______ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘