Приложение № 10
к Стандартам эмиссии
ценных бумаг и регистрации
проспектов ценных бумаг
Исх.  	

от “		”		20		г.	
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИСВОЕНИИ ВЫПУСКУ ЦЕННЫХ БУМАГ
ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА ПРИ
РЕОРГАНИЗАЦИИ В ФОРМЕ РАЗДЕЛЕНИЯ ИЛИ
ВЫДЕЛЕНИЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ СЛИЯНИЕМ
ИЛИ ПРИСОЕДИНЕНИЕМ
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)
	,
(указывается наименование заявителя – акционерного общества, участвующего в слиянии, последним принявшего решение о слиянии или определенного решением о реорганизации в форме слияния, или акционерного общества, реорганизуемого в форме разделения или выделения)
являясь правопредшественником  	,
(указывается полное наименование акционерного общества, создаваемого в результате разделения или выделения)
просит присвоить идентификационный номер выпуску  
(указываются вид, категория (тип), серия

и иные идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций – срок погашения)
	,
(указывается наименование акционерного общества, создаваемого в результате разделения или выделения)
в количестве		штук, номинальной стоимостью 		каждая,	
(указывается количество
ценных бумаг соответствующего выпуска)		(указывается номинальная
стоимость каждой ценной бумаги выпуска)	
размещаемых путем  
(указывается соответствующий способ размещения ценных бумаг)
на основании  	,
(указывается соответствующее решение о реорганизации в форме разделения или выделения)
принятого  
(указываются наименование акционерного общества, реорганизуемого в форме разделения или выделения, орган управления такого акционерного общества, принявшего решение о реорганизации, дата принятия такого решения, дата и номер протокола , которым такое решение оформлено)
одновременно с  	.
(указывается соответствующее решение о реорганизации в форме слияния или присоединения)
Место нахождения заявителя и контактные телефоны  
(указываются место нахождения заявителя

и контактные телефоны заявителя с указанием междугороднего кода)
Адрес заявителя для направления почтовой корреспонденции  

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют документам, представленным для присвоения выпуску ценных бумаг идентификационного номера.
	
	Наименование должности руководителя заявителя					
		(подпись)		(И.О. Фамилия)		
	Дата	“		”		20		г.	М.П.