Приложение N 10. Заявление о выплате начисленных сумм пенсии, причитавшихся пенсионеру и оставшихся не полученными в связи с его смертью (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ

И ОСТАВШИХСЯ НЕ ПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации: <*>

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

Адрес места жительства <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Адрес места пребывания <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Место нахождения организации _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Номер телефона _________________________________________

3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии _______________________________

(указать вид пенсии)

и оставшуюся не полученной в связи со смертью _____________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)

проживавшего(ей) в Российской Федерации: <*>

адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________;

дата смерти ___________________; дата и номер актовой записи ______________

(число, месяц, год)

Прошу доставить недополученную сумму пенсии через:

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

┌─┐

│ │ организацию почтовой связи ___________________________________________;

└─┘ (указывается адрес, по которому необходимо

произвести выплату суммы недополученной

пенсии)

┌─┐

│ │ кредитную организацию _________________________________________________

└─┘ (указывается полное наименование кредитной

организации)

на счет N ____________________________________________________________;

(указывается номер счета получателя)

┌─┐

│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________

└─┘ (указывается полное

наименование иной

организации)

по адресу _____________________________________________________________

(указывается адрес, по которому необходимо произвести

выплату суммы недополученной пенсии)

4. К заявлению прилагаются документы: