Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 28.03.2014 N 156н "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению"...

Приложение N 11. Заявление о выдаче справки о суммах пенсии, не полученных при жизни пенсионером (Форма)

Приложение N 11

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате трудовых пенсий

и пенсий по государственному

пенсионному обеспечению,

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от _________ 2014 г. N ________

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ,

НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ

1. Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации: <*>

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ муж.; │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

└─┘ └─┘

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация,

на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

Адрес места жительства <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Адрес места пребывания <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Место нахождения организации _________________________________________

__________________________________________________________________________,

Номер телефона _________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Прошу выдать справку о сумме пенсии, оставшейся не полученной, в

связи со смертью

__________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)

дата смерти _________________, ____________________________________________

дата смерти ___________________, __________________________________________

(число, месяц, год) (наименование и номер документа о смерти)

Запрос нотариуса N _____________ от _______________ прилагается.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

--------------------------------

<*> В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Приложение N 10. Заявление о выплате начисленных сумм пенсии, причитавшихся пенсионеру и оставшихся не полученными в связи с его смертью (Форма) Приложение N 12. Блок-схема предоставления государственной услуги по выплате трудовых пенсий и пенсий по государственному пенсионному обеспечению