1 ЭТАП - ОУЗ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │

│1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в медицинскую │

│ └─┘ организацию, оказывающую ВМП, │

│ отказать в ВМП: │

│ 2 - по причине отсутствия показаний, │

│ 3 - другие причины │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────────┐ │

│1.5 Наименование МО <*> │ │ │

│ └───────────────────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.6 Дата направления документов в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.7 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.8 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ │

│1.9 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│

│ должностного лица и адрес │ ││

│ электронной почты └────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│1.10 Подпись должностного лица │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

│ М.П. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную

медицинскую помощь.

┌───────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└───────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘