2 ЭТАП - МО

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.1 Дата получения документов от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│2.2 Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │

│ └─┘ госпитализации для оказания ВМП, │

│ 2 - отсутствие медицинских показаний │

│ для оказания ВМП, │

│ 3 - направление на дообследование, │

│ 4 - наличие медицинских показаний для │

│ оказания специализированной │

│ медицинской помощи │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.3 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.5 Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.6 Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││

│ госпитализации в МО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┐ │

│2.8 Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │

│ └─┘ 2 - телефонограммой, │

│ 3 - по электронной почте │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│2.9 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│2.10 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ │

│2.11 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│

│ должностного лица и адрес │ ││

│ электронной почты └────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│2.12 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘