Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росстата от 29.12.2011 N 519 "Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования"

Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями (Форма N 14-Ф (ОМС))

См. данную форму в MS-Excel.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │

│ представление недостоверной статистической информации влечет │

│ ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской │

│ Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, │

│ а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об │

│ ответственности за нарушение порядка представления государственной │

│ статистической отчетности" │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ │

│"О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется для │

│ статистических целей при условии обязательного обезличивания │

│ персональных данных │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС │

│ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ │

│ за январь - ____________________ 20__ г. │

│ (нарастающим итогом) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────┬───────────────┐ ┌──────────────────┐

│ Предоставляют: │ Сроки │ │Форма N 14-Ф (ОМС)│

│ │ предоставления│ └──────────────────┘

├──────────────────────────────────┼───────────────┤

│юридические лица - медицинские │ квартальная - │ Приказ Росстата:

│организации, индивидуальные │ до 25 числа │ Об утверждении формы

│предприниматели, осуществляющие │после отчетного│ от 29.12.2011 N 519

│медицинскую деятельность в сфере │ периода, │ О внесении изменений

│ОМС: │ за январь - │ (при наличии)

│ - территориальному фонду ОМС │декабрь - до 1 │ от ________ N ___

│ │ марта │ от ________ N ___

│ │ │

│Территориальные фонды ОМС: │ квартальная - │ ┌──────────────────┐

│ - Федеральному фонду ОМС │ на 45 день │ │ Квартальная │

│ │после отчетного│ └──────────────────┘

│ │ периода, │

│ │ за январь - │

│ │декабрь - до 15│

│ │ марта │

│ │ │

│Федеральный фонд ОМС: │ квартальная - │

│ - Минздравсоцразвития России по │ на 60 день │

│ установленному им адресу │после отчетного│

│ │ периода, │

│ │ за январь - │

│ │декабрь - до 30│

│ │ марта │

└──────────────────────────────────┴───────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным

предпринимателем)

┌──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Код │ Код │

│ формы по ├────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│ ОКУД │ отчитывающейся │ │ │

│ │организации по ОКПО │ │ │

├──────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ 0608042 │ │ │ │

└──────────┴────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

II. Заполнение показателей формы Раздел I. Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС (на конец отчетного периода)