Раздел II. Поступление средств ОМС

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

(с одним десятичным знаком)

┌───────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┐

│ Наименование показателя │ N │ Величина │

│ │строки│показателя│

├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

│Остаток средств на начало года │ 01 │ │

│Поступило средств за отчетный период - всего (сумма │ │ │

│строк 03 + 08 + 12) │ 02 │ │

│ в том числе: │ │ │

│ из территориального фонда ОМС - всего (сумма строк │ │ │

│ 04 + 06 + 07) │ 03 │ │

│ в том числе: │ │ │

│ на оплату медицинской помощи │ 04 │ │

│ из них: за лечение лиц, застрахованных на │ │ │

│ территории других субъектов Российской Федерации │ 05 │ │

│ штрафы, пени и иные санкции │ 06 │ │

│ прочие поступления │ 07 │ │

│ из страховых медицинских организаций (филиалов) - │ │ │

│ всего (сумма строк 09 + 10 + 11) │ 08 │ │

│ в том числе: │ │ │

│ на оплату медицинской помощи │ 09 │ │

│ штрафы, пени и иные санкции │ 10 │ │

│ прочие поступления │ 11 │ │

│ из других источников - всего │ 12 │ │

│ из них (расшифровать): │ │ │

│ │12. 1 │ │

│ │12. 2 │ │

│ │12. 3 │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────┘

Справочно: поступило в отчетном периоде средств из Фонда социального

страхования за лечение застрахованных лиц непосредственно

после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве,

тыс. рублей _________ стр. 13.