Приложение N 1. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала))

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я

являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по

обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

___________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с <2>:

┌───┐

│ │ 1) выбором страховой медицинской организации;

├───┤

│ │ 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом

│ │ замены один раз в течение календарного года;

├───┤

│ │ 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места

│ │ жительства;

├───┤

│ │ 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением

│ │ действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского

│ │ страхования

└───┘

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное

подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного

медицинского страхования <3>:

┌───┐

│ │ 1) в форме бумажного бланка;

├───┤

│ │ 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

├───┤

│ │ 3) в составе универсальной электронной карты гражданина;

├───┤

│ │ 4) отказ от получения полиса

└───┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐

Номер полиса <4>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Отсутствует <1> │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘

--------------------------------

<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.

<2> Соответствующий пункт отметить знаком "V".

<3> Соответствующий пункт отметить знаком "V".

<4> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского

страхования единого образца.

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

____________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)