Приложение № 1
к Методическим указаниям ФОМС
от		№		
В  
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации 1
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации  
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с 2:
	1) выбором страховой медицинской организации;	
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;	
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;	
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.	
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” полис обязательного медицинского страхования 3:
	1) в форме бумажного бланка;	
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;	
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина;	
	4) отказ от получения полиса.	

Номер полиса 4:																	Отсутствует 1		
_______________
1 При заполнении заявления исправления не допускаются.
2 Соответствующий пункт отметить знаком “V”.
3 Соответствующий пункт отметить знаком “V”.
4 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
	.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 2)
1.2. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии)3  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж.		жен.		(нужное отметить знаком “V”)	
1.5. Дата рождения:  
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения:  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность 4  

1.8. Серия		1.9. Номер		
1.10. Дата выдачи  

1.11. Гражданство:  
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 5:
а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владения)		з) корпус (строение)		и) квартира		
к) дата регистрации по месту жительства  

	лицо без определенного места жительства 6	
1.13. Адрес места пребывания 1 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
_______________
1 Отмечается знаком “V”, если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
2 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
3 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
4 Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
5 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
6 Отмечается знаком “V”.

а) почтовый индекс							
б) субъект Российской Федерации  
(республика, край, область, округ)
в) район		г) город		
д) населенный пункт  
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)  

ж) № дома (владения)		з) корпус (строение)		и) квартира		
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации 2:
а) вид документа  

б) серия		в) номер		
г) кем и когда выдан  

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с		по		
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)	
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний		служебный		
1.17.2. Адрес электронной почты  	.

2. Сведения о представителе застрахованного лица 3
2.1. Фамилия  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии)  
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:								
	мать		отец		иное		(нужное отметить знаком “V”)	
								
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность  

2.6. Серия		2.7. Номер		
_______________
1 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
2 Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
3 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

2.8. Дата выдачи  
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код		домашний		
служебный  

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
			
(подпись застрахованного лица/его представителя 1)		(расшифровка подписи)	
Дата:  
(число, месяц, год)
Заявление принял:				
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)	
Выдано временное свидетельство №  

Дата:  	М.П.
(число, месяц, год)
_______________
1 Нужное подчеркнуть.