2. Сведения о представителе застрахованного лица

2. Сведения о представителе застрахованного лица <3>

2.1. Фамилия __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.2. Имя ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________

(указывается в точном соответствии

с записью в документе, удостоверяющем

личность)

2.4. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить

сведения о котором указаны └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")

в заявлении:

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________

2.6. Серия _________ 2.7. Номер ________________

--------------------------------

<1> Указывается адрес места временной регистрации или фактического

пребывания застрахованного.

<2> Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного

медицинского страхования.

<3> Заполняется в случае составления настоящего заявления

представителем застрахованного лица.

2.8. Дата выдачи ______________________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код ___ домашний ________ служебный __________

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

____________________________________________________

Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи

его представителя <1>

Дата: ___________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ______________________ _____________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

страховой медицинской

организации (филиала))

Выдано временное свидетельство N __________________

Дата: ________________________ М.П.

(число, месяц, год)