1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность <2>)

1.2. Имя ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии) <3> _______________________________________

(указывается в точном соответствии с

записью в документе, удостоверяющем

личность)

┌─┐ ┌─┐

1.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")

└─┘ └─┘

1.5. Дата рождения: ________________________________

(число, месяц, год)

1.6. Место рождения: __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность <4> ______________________

1.8. Серия ____________ 1.9. Номер _________________

1.10. Дата выдачи _____________________________________________________

1.11. Гражданство: ____________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <5>:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район _________________________ г) город ___________________________

д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) N дома (владения) _______ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____

к) дата регистрации по месту жительства _________________________

┌───┐

│ │ лицо без определенного места жительства <6>

└───┘

1.13. Адрес места пребывания <1> (указывается в случае пребывания

гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

--------------------------------

<1> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского

страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

<2> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<3> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в

графе отчество ставится прочерк.

<4> Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного

медицинского страхования.

<5> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<6> Отмечается знаком "V".

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город ______________________________

д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства в Российской Федерации <2>:

а) вид документа _____________________________

б) серия __________________ в) номер ___________________

г) кем и когда выдан __________________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа,

подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской

Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с ___________________ по ___________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

(при

наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________

1.17.2. Адрес электронной почты _____________________.