Приложение N 14. Уведомление об источниках инвестиционных доходов (форма 2504М(2000))

┌─┐ 1-й экз. в МНС России (Управление

└─┘ международных налоговых отношений)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23

┌─┬─┬─┬─┐

┌─┐ 2-й экз. в налоговый орган _______________________ N └─┴─┴─┴─┘

└─┘ (наименование налогового

органа)

┌─┐

Отметить │Х│

└─┘

┌─────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│ Форма │ УВЕДОМЛЕНИЕ │на │

│ 2504М(2000) │ ОБ ИСТОЧНИКАХ ИНВЕСТИЦИОННЫХ ДОХОДОВ │┌─┬─┬─┬─┐ │

│ МНС России │ │└─┴─┴─┴─┘ │

│ │ │год │

├─────────────┴───────────────────┬───────────────────────────┴───────────┤

│┌───────────────────────┐ │ Отметка налогового органа о получении │

││Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(только │ Уведомления │

│└───────────────────────┘для 2-го│ Ф.И.О. _______________________________│

│ экз.) │ Подпись _____________ Дата ___________│

├─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│1. Сведения о заявителе │

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│

│ Наименование │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│

│ Полный адрес │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌──────────────────────────┐ ┌─┬─┐│

│ Страна │ │ Код страны <*> └─┴─┘│

│ └──────────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код налогопла- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ тельщика в стране └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ регистрации или Указать наименование кода ┌────────────────────────┐│

│ аналог (если налогоплательщика │ ││

│ имеется) └────────────────────────┘│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Сведения о доходах международной организации │

│ │

│ Вид дохода ┌───────────────────────────────┐ ┌─┬─┐ │

│ │ │ Номер <**> └─┴─┘ │

│ └───────────────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌───────────────────────────────────────────┐│

│ Наименование │ ││

│ Контрагент └───────────────────────────────────────────┘│

│ ┌──────────────────────────────────────────────────┐│

│ Адрес │ ││

│ └──────────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ КПП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор ┌─────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Номер └─────────────────────┘ Дата └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│

│ единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Уполномоченный Наименование, адрес, ┌────────────────────────────────┐│

│представитель, телефон │ ││

│если имеется └────────────────────────────────┘│

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Должность Место и дата Печать │

│┌────────────────────────────┐ ┌───────────────────┐ ┌───────────┐ │

││ │ │ │ │ │ │

│└────────────────────────────┘ │ │ │ │ │

│┌────────────────────┐ │ │ │ │ │

││ │ Подпись │ │ │ │ │

│└────────────────────┘ └───────────────────┘ │ │ │

├──────────────────────┐ └───────────┘ │

│Перечень видов доходов│ │

├──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

├──┬──────────────────┬──┬──────────────────┐

│N │ Наименование │N │ Наименование │

├──┼──────────────────┼──┼──────────────────┤

│01│Дивиденды │10│Процентный доход │

│02│Доходы от │ │по другим ценным │

│ │долевого участия │ │бумагам │

│03│Доходы от │11│Процентный доход │

│ │инвестиционных │ │от штрафов и пени │

│ │фондов и т.п. │12│Лицензионные │

│04│Процентный доход │ │платежи (роялти) │

│ │по │ │(указать │

│ │корреспондентским │ │конкретный вид) │

│ │счетам │13│Доходы от аренды │

│05│Процентный доход │ │(лизинга) │

│ │по кредитам │ │движимого │

│06│Процентный доход │ │имущества │

│ │по депозитам │14│Доходы от аренды │

│07│Процентный доход │ │(лизинга) │

│ │по корпоративным │ │недвижимого │

│ │облигациям │ │имущества │

│08│Процентный доход │15│Премии по прямому │

│ │по │ │страхованию и │

│ │государственным │ │сострахованию │

│ │облигациям │16│Премии по │

│09│Процентный │ │перестрахованию │

│ │(дисконтный) │17│Процент на депо │

│ │доход по векселям │ │премий │

│ │ │18│Другое (указать │

│ │ │ │конкретный вид) │

└──┴──────────────────┴──┴──────────────────┘