Приложение № 14
к Приказу МНС России
от 07.04.2000 № АП-3-06/124
	1-й экз. в МНС России (Управление международных налоговых отношений)	
103381, Москва, ул. Неглинная, 23	

	2-й экз. в налоговый орган		№					
(наименование налогового органа)	
Отметить
Форма 2504М (2000)
МНС России	УВЕДОМЛЕНИЕ
об источниках инвестиционных доходов	на	
								
		год	
	
	Место штампа “ПОЛУЧЕНО”	(только для
2-го экз.)	Отметка налогового органа о получении Уведомления	
			Ф.И.О.			
			Подпись		Дата			
								
1. Сведения о заявителе	
Наименование			

Полный адрес			
	
Страна		Код страны*				

Код налогопла-
тельщика в стране
регистрации или аналог
(если имеется)																									
		
	Указать наименование кода
налогоплательщика			
				
2. Сведения о доходах международной организации	

Вид дохода		Номер**				

	
Контрагент	Наименование			
				
	Адрес			
				
ИНН											КПП											

				
Договор	Номер		Дата										

Сумма дохода в целых
единицах													Код валюты*					
		
* - по справочнику “BIC Directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2
Форма 2504М (2000)	Стр. 2
		
Уполномоченный представитель, если имеется	Наименование, адрес, телефон			
	ИНН		

	Должность		Место и дата		Печать		

		Подпись					
							
Перечень видов доходов					
№	Наименование	№	Наименование	
01	Дивиденды	10	Процентный доход по другим ценным бумагам	
02	Доходы от долевого участия			
03	Доходы от инвестиционных
фондов и т.п.	11	Процентный доход от штрафов
и пени	
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	12	Лицензионные платежи (роялти) (указать конкретный вид)	
05	Процентный доход по кредитам	13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	
06	Процентный доход по депозитам			
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	
08	Процентный доход по государственным облигациям	15	Премии по прямому страхованию
и сострахованию	
09	Процентный (дисконтный)
доход по векселям	16	Премии по перестрахованию	
		17	Процент на депо премий	
		18	Другое (указать конкретный вид)	

Приложение к разделу 2 формы 2504М (2000)	Лист  №	
Сведения о доходах международной организации	
1.		
	Вид дохода			
			Номер**				

	
Контрагент	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											
	
Договор		
	Номер		Дата										

	
Сумма дохода в целых
единицах		
													Код валюты*					

2.		
	Вид дохода			
			Номер**				

	
Контрагент	Наименование			
				
	Адрес			
				
ИНН												КПП											

Договор	Номер		Дата										

	
Сумма дохода в целых
единицах		
													Код валюты*					

3.		
	Вид дохода			
			Номер**				

	
Контрагент	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											
	
Договор		
	Номер		Дата										

	
Сумма дохода в целых
единицах		
													Код валюты*