Приложение N 3. Заявка на поставку в 2008 году антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и препаратов для лечения лиц, больных гепатитами B и C (Образец)

Заявка

на поставку в 2008 году антиретровирусных препаратов

для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом

иммунодефицита человека, и препаратов для лечения лиц,

больных гепатитами B и C

┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│Представляют: органы исполнительной власти субъектов│ Сроки │

│Российской Федерации, Федеральная служба исполнения│ представления │

│наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты│ │

│прав потребителей и благополучия человека, Федеральное│ │

│медико-биологическое агентство, федеральные учреждения│ │

│здравоохранения, подведомственные Министерству│ │

│здравоохранения и социального развития Российской│ │

│Федерации, Российская академия медицинских наук (далее -│ до 20 февраля │

│органы исполнительной власти) │ 2008 года │

└────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование органа исполнительной власти │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

│Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения органа │

│исполнительной власти) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя грузополучателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Антиретровирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом │

│п/п│ иммунодефицита человека │

│ ├───────────────────────────────┬───────────┬───────┬─────────────────────────┬──────────────┤

│ │Наименование антиретровирусных │ Единицы │Заказы-│ из них │Дополнительная│

│ │ препаратов │ измерения │ваемое │ │ информация │

│ ├───────────┬───────────────────┤ (форма │коли- ├───────────────┬─────────┼──────────────┤

│ │сокращенное│ международное │ выпуска, │чество │ для лечения │для про- │ переходящий │

│ │наименова- │ непатентованное │дозировка) │препа- │ больных ВИЧ- │филакти- │ остаток от │

│ │ние │ наименование │ │ратов │ инфекцией │ки вер- │ поставки │

│ │ │ │ │ ├───────┬───────┤тикаль- │ 2007 года по │

│ │ │ │ │ │продол-│начина-│ной пе- │ состоянию │

│ │ │ │ │ │жающих │ющих │редачи │ на конец │

│ │ │ │ │ │лечение│лечение│ВИЧ │ I квартала │

│ │ │ │ │ │ │в 2008 │ │ 2008 года │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ (лек. форм) │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 1│ABC │Абакавир │ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,3 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 2│ABC │Абакавир раствор │ флаконы │ │ │ │ │ │

│ │ │для приема внутрь │ 240 мл │ │ │ │ │ │

│ │ │20 мг/мл │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 3│ABC/ZDV/3T │Абакавир+Зидовудин+│ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │Ламивудин │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 4│ABC/3TC │Абакавир+Ламивудин │ таблетки │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 5│ATV │Атазанавир │ капсулы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,2 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 6│ATV │Атазанавир │ капсулы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,15 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 7│DRV │Дарунавир │ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,3 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 8│ddl │Диданозин │ капсулы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,25 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┤ ├───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 9│ddl │Диданозин │ капсулы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,4 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 10│ddl │Диданозин порошок │ флаконы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 2,0 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 11│ddl │Диданозин порошок │ флаконы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 4,0 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 12│ddl │Диданозин │ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,1 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 13│ZDV │Зидовудин раствор │ флакон │ │ │ │ │ │

│ │ │для в/в введения 10│ 20 мл │ │ │ │ │ │

│ │ │мг/мл │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 14│ZDV │Зидовудин │ капсулы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,1 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 15│ZDV │Зидовудин │ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,3 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 16│ZDV │Зидовудин раствор │ флаконы │ │ │ │ │ │

│ │ │для приема внутрь │ 200 мл │ │ │ │ │ │

│ │ │10 мг/мл │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 17│ZDV/3TC │Ламивудин+Зидовудин│ таблетки │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 18│IDV │Индинавир │ капсулы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,4 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 19│3TC │Ламивудин │ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,15 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 20│3TC │Ламивудин раствор │ флаконы │ │ │ │ │ │

│ │ │для приема внутрь │ 240 мл │ │ │ │ │ │

│ │ │10 мг/мл │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 21│LPV/RTV │Лопинавир+Ритонавир│ капсулы │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 22│LPV/RTV │Лопинавир+Ритонавир│ таблетки │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 23│LPV/RTV │Лопинавир+Ритонавир│ флаконы │ │ │ │ │ │

│ │ │раствор для приема │ 60 мл │ │ │ │ │ │

│ │ │внутрь │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 24│NVP │Невирапин │ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,2 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 25│NVP │Невирапин суспензия│ флакон │ │ │ │ │ │

│ │ │10 мг/мл │ 240 мл │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 26│RTV │Ритонавир │ капсулы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,1 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 27│SQV │Саквинавир │ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,5 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 28│D4T │Ставудин │ капсулы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,03 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 29│D4T │Ставудин │ капсулы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,04 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 30│D4T │Ставудин порошок │ флаконы │ │ │ │ │ │

│ │ │для приготовления │ 0,2 г │ │ │ │ │ │

│ │ │раствора для приема│ │ │ │ │ │ │

│ │ │внутрь. Флакон, │ │ │ │ │ │ │

│ │ │содержащий 0,2 г │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ставудина │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 31│fAPV │Фосампренавир │ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,7 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 32│Ф-АЗТ │Фосфазид │ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,2 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 33│T20 │Энфувиртид │ комплект │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ для │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ введения │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 1 дозы │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 34│EFV │Эфавиренз │ капсулы │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,2 г │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼───────────────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 35│EFV │Эфавиренз │ таблетки │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ 0,6 г │ │ │ │ │ │

└───┴───────────┴───────────────────┴───────────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴──────────────┘

┌───┬───────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────┬──────────────┐

│ N │ Сведения о планируемом количестве лиц, получающих │ Детей │ Лиц │ Всего │

│п/п│ антиретровирусные препараты │ до │ старше │ │

│ │ │ 7 лет │ 6 лет │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 1│Количество пациентов, которые продолжат лечение в 2008 году│ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 2│Ожидаемое количество пациентов, которые начнут лечение в │ │ │ │

│ │2008 году │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 3│Ожидаемое количество беременных и рожениц, которые начнут │ххххххх│ │ │

│ │химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году <*>│ххххххх│ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 4│Ожидаемое количество новорожденных, которые будут получать │ │ххххххххх│ │

│ │химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году │ │ххххххххх│ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 5│Ожидаемое количество лиц, которые будут получать │ │ │ │

│ │постконтактную химиопрофилактику заражения ВИЧ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────────┤

│ 6│Всего будут получать противоретровирусные препараты в 2008 │ │ │ │

│ │году │ │ │ │

└───┴───────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────┴──────────────┘

--------------------------------

<*> Указываются только женщины, у которых нет показаний к

противоретровирусной терапии. Беременные, у которых выявятся показания для

противоретровирусной терапии, или женщины, у которых беременность наступит

на фоне противоретровирусной терапии, вносятся в число пациентов, которые

начнут или продолжат лечение.

Препараты для лечения лиц, больных вирусными гепатитами B и C

┌───┬───────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────┐

│ │ Наименование препаратов для │Единицы │Заказываемое│ Дополнительная │

│ │лечения лиц, больных гепатитами│измерения │количество │ информация │

│ │ B и C (международное │(лекарст- │ампул, ├─────────────────┤

│ │ непатентованное наименование, │венная │флаконов, │ переходящий │

│ │ форма выпуска, дозировка) │форма) │шприцев, │ остаток от │

│ │ │ │таблеток, │ поставки 2007 │

│ │ │ │капсул, │года по состоянию│

│ │ │ │суппози- │ на конец │

│ │ │ │торий, │ I квартала 2008 │

│ │ │ │кратное 10 │года (лек. форм) │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 1│Интерферон альфа-2 для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 500 │ флаконы, │ │ │

│ │тыс. ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 2│Интерферон альфа-2 для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 1 млн.│ флаконы, │ │ │

│ │ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 3│Интерферон альфа-2 для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 3 млн.│ флаконы, │ │ │

│ │ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 4│Интерферон альфа-2 для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 5 млн.│ флаконы, │ │ │

│ │ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 5│Интерферон альфа-2a для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 3 млн.│ флаконы, │ │ │

│ │ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 6│Интерферон альфа-2a для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 4,5 │ флаконы, │ │ │

│ │млн. ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 7│Интерферон альфа-2a для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 6 млн.│ флаконы, │ │ │

│ │ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 8│Интерферон альфа-2a для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 9 млн.│ флаконы, │ │ │

│ │ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 9│Интерферон альфа-2a для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 18 │ флаконы, │ │ │

│ │млн. ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 10│Интерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 500 │ флаконы, │ │ │

│ │тыс. ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 11│Интерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 1 млн.│ флаконы, │ │ │

│ │ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 12│Интерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 3 млн.│ флаконы, │ │ │

│ │ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 13│Интерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 5 млн.│ флаконы, │ │ │

│ │ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 14│Интерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 10 │ флаконы, │ │ │

│ │млн. ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 15│Интерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 18 │ флаконы, │ │ │

│ │млн. ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 16│Интерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 25 │ флаконы, │ │ │

│ │млн. ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 17│Интерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 30 │ флаконы, │ │ │

│ │млн. ME │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 18│Интерферон человеческий │суппозитории│ │ │

│ │лейкоцитарный суппозитории │ ректальные │ │ │

│ │ректальные 30 тыс. ME │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 19│Интерферон человеческий │суппозитории│ │ │

│ │лейкоцитарный суппозитории │ ректальные │ │ │

│ │ректальные 40 тыс. ME │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 20│Интерферон альфа-2 суппозитории│суппозитории│ │ │

│ │ректальные 150 тыс. ME │ ректальные │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 21│Интерферон альфа-2 суппозитории│суппозитории│ │ │

│ │ректальные 500 тыс. ME │ ректальные │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 22│Интерферон альфа-2 суппозитории│суппозитории│ │ │

│ │ректальные 1 млн. ME │ ректальные │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 23│Интерферон альфа-2 суппозитории│суппозитории│ │ │

│ │ректальные 3 млн. ME │ ректальные │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 24│Пэгинтерферон альфа-2a раствор │ ампулы, │ │ │

│ │для парентерального введения │ флаконы, │ │ │

│ │0,18 мг │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 25│Пэгинтерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 0,15 │ флаконы, │ │ │

│ │мг │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 26│Пэгинтерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 0,1 мг│ флаконы, │ │ │

│ │ │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 27│Пэгинтерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 0,12 │ флаконы, │ │ │

│ │мг │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 28│Пэгинтерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 50 мкг│ флаконы, │ │ │

│ │ │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 29│Пэгинтерферон альфа-2b для │ ампулы, │ │ │

│ │парентерального введения 80 мкг│ флаконы, │ │ │

│ │ │ шприцы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 30│Рибавирин таблетки 200 мг │ таблетки │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 31│Рибавирин капсулы 200 мг │ капсулы │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 32│Телбивудин таблетки 600 мг │ таблетки │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 33│Энтекавир таблетки 0,5 мг │ таблетки │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 34│Энтекавир таблетки 1,0 мг │ таблетки │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 35│Ламивудин таблетки 100 мг │ таблетки │ │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────┘

Примечание. Препараты, производные интерферона для парентерального

применения, могут быть в виде порошка или раствора. Лекарственные

формы интерферона в суппозиториях применяются для лечения детей.

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│Планируемое количество пациентов, начинающих лечение вирусного │ │

│гепатита B в 2008 году, человек │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│Планируемое количество пациентов, начинающих лечение вирусного │ │

│гепатита C в 2008 году, человек │ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘

Ф.И.О. руководителя органа

исполнительной власти ______________________ Дата ____________________

(подпись)

Ф.И.О. Исполнителя ______________________ Тел. ____________________

(подпись) Факс ____________________

E-mail __________________