Приложение N 4. Заявка на поставку в 2008 году оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (Образец)

Заявка

на поставку в 2008 году оборудования и расходных материалов

для неонатального скрининга в учреждениях государственной

и муниципальной систем здравоохранения

┌─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│Представляют: органы исполнительной власти субъектов│ Сроки │

│Российской Федерации, Федеральная служба исполнения│ представления:│

│наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты│ │

│прав потребителей и благополучия человека, Федеральное│ │

│медико-биологическое агентство, федеральные учреждения│ │

│здравоохранения, подведомственные Министерству│ │

│здравоохранения и социального развития Российской│ до 20 февраля │

│Федерации, Российская академия медицинских наук (далее -│ 2008 года │

│органы исполнительной власти) │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Наименование органа исполнительной власти _________________________________

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти __________________________

Адрес, тел., факс, e-mail органа исполнительной власти ____________________

Грузополучатель ___________________________________________________________

(наименование государственного или муниципального

учреждения здравоохранения)

Ф.И.О. руководителя грузополучателя _______________________________________

Адрес, тел., факс, e-mail грузополучателя _________________________________

┌───┬────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────┐

│ N │ Наименование │ Количество │ Число │ Количество │ Ожидаемое │Переходящий│

│п/п│ оборудования и │оборудования│новорожденных│обследованных│ число │ остаток с │

│ │расходных материалов│(единицы) и │за прошедший │новорожденных│новорожденных│предыдущего│

│ │ │ расходных │ год │за прошедший │ (тыс. чел.) │ года │

│ │ │ материалов │ (тыс. чел.) │ год │ │(количество│

│ │ │(количество │ │ (тыс. чел.) │ │ наборов │

│ │ │ наборов) │ │ │ │ расходных │

│ │ │ │ │ │ │материалов)│

├───┼────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 1│Наборы реагентов для│ │ │ │ │ │

│ │определения 17- │ │ │ │ │ │

│ │гидрокси- │ │ │ │ │ │

│ │прогестерона в сухих│ │ │ │ │ │

│ │пятнах крови │ │ │ │ │ │

│ │новорожденного │ │ │ │ │ │

│ │(диагностика │ │ │ │ │ │

│ │адреногенитального │ │ │ │ │ │

│ │синдрома) │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 2│Наборы реагентов для│ │ │ │ │ │

│ │определения │ │ │ │ │ │

│ │галактозы в сухих │ │ │ │ │ │

│ │пятнах крови │ │ │ │ │ │

│ │новорожденного │ │ │ │ │ │

│ │(диагностика │ │ │ │ │ │

│ │галактоземии) │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 3│Наборы реагентов для│ │ │ │ │ │

│ │определения │ │ │ │ │ │

│ │иммунореактивного │ │ │ │ │ │

│ │трипсина в сухих │ │ │ │ │ │

│ │пятнах крови │ │ │ │ │ │

│ │новорожденного │ │ │ │ │ │

│ │(диагностика │ │ │ │ │ │

│ │муковисцидоза) │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 4│Многофункциональная │ │ │ │ │ │

│ │автоматизированная │ │ │ │ │ │

│ │комплектная │ │ │ │ │ │

│ │лаборатория │ │ │ │ │ │

│ │(многофункциональный│ │ │ │ │ │

│ │анализатор - для │ │ │ │ │ │

│ │измерений │ │ │ │ │ │

│ │флюоресценции, │ │ │ │ │ │

│ │адсорбции, │ │ │ │ │ │

│ │флюоресценции с │ │ │ │ │ │

│ │разрешением во │ │ │ │ │ │

│ │времени) │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 5│Комплект устройств, │ │ │ │ │ │

│ │обеспечивающих │ │ │ │ │ │

│ │подготовительный │ │ │ │ │ │

│ │этап постановки │ │ │ │ │ │

│ │методик массового │ │ │ │ │ │

│ │обследования │ │ │ │ │ │

│ │новорожденных детей │ │ │ │ │ │

│ │на наследственные │ │ │ │ │ │

│ │заболевания │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 6│Тандемный масс- │ │ │ │ │ │

│ │спектрометр в │ │ │ │ │ │

│ │комплекте с наборами│ │ │ │ │ │

│ │реагентов для │ │ │ │ │ │

│ │подтверждающей │ │ │ │ │ │

│ │диагностики │ │ │ │ │ │

│ │наследственных │ │ │ │ │ │

│ │заболеваний │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 7│Комплекс │ │ │ │ │ │

│ │оборудования и │ │ │ │ │ │

│ │расходных материалов│ │ │ │ │ │

│ │для молекулярно- │ │ │ │ │ │

│ │генетического │ │ │ │ │ │

│ │анализа │ │ │ │ │ │

│ │наследственных │ │ │ │ │ │

│ │заболеваний │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 8│Прибор система для │ │ │ │ │ │

│ │подтверждения │ │ │ │ │ │

│ │диагноза │ │ │ │ │ │

│ │муковисцидоза у │ │ │ │ │ │

│ │новорожденных и │ │ │ │ │ │

│ │детей раннего │ │ │ │ │ │

│ │возраста │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────┘

--------------------------------

Указать предлагаемую частоту времени поставок расходных материалов (раз

в год, в полугодие, в квартал и возможно - время года).

Примечания:

1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в

одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 отмечать

словами "нет потребности".

2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму

расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа

новорожденных.

3. В случае если субъект не проводит самостоятельно обследование

новорожденных, в пункте 4 графы 3 указать регион, где проводится

обследование новорожденных данного субъекта, пункты 1, 2, 3 граф 4, 5, 6

заполняются в обязательном порядке.

4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем

централизованно закупаемых в 2008 году за счет средств федерального бюджета

оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в

учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения,

утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от

29.12.2007 N 1011.

Ф.И.О. руководителя органа

исполнительной власти __________________________ _________________

(подпись) (дата)

М.П.

Ф.И.О. исполнителя ______________________ Тел. ____________________

(подпись) Факс ____________________

E-mail __________________