3.1.10.2 Лечение сосудистого паркинсонизма

В лечении СП выделяют:

- базисную терапию, направленную на предупреждение дальнейшего повреждения мозга, которая должна включать коррекцию основных сосудистых факторов риска (прежде всего артериальной гипертензии) и проводиться с учетом ведущего механизма повреждения мозга (микроангиопатия, церебральный атеросклероз, кардиоэмболия),

- симптоматическую терапию, направленную на коррекцию паркинсонизма, сопутствующих двигательных и немоторных нарушений,

- реабилитацию, включающий тренинг двигательных функций (прежде всего ходьбы, постуральной устойчивости, застываний, артикуляции), а также когнитивных функций.

- Не рекомендуется прием антитромботических средств у пациентов для сдерживания нарастания двигательных и когнитивных нарушений [6, 449, 741].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В соответствие с рекомендациями по лечению цереброваскулярных заболеваний, у больных, перенесших клинический эпизод ишемического инсульта или ишемический эпизод иной локализации, с целью профилактики повторных ишемических эпизодов показано длительное применение антиагрегантов, кроме гепарина (ацетилсалициловой кислоты** 50 - 100 мг/сут, или клопидогрела** 75 мг/сут). Назначение антиагрегантов, кроме гепарина возможно также при прогредиентном течении сосудистого поражения мозга без клинических эпизодов инсульта, если оно подтверждается клиническими и нейровизуализационными данными. При фибрилляции предсердий назначаются антитромботические средства. При иной опасности кардиогенной эмболии или неэффективности антиагрегантов, кроме гепарина также возможно назначение антитромботических средств (варфарин**, дабигатрана этексилат** и др.) [449]. При наличии обширного лейкоареоза и микрогеморрагий на МРТ применение высоких доз антиагрегантов, кроме гепарина и антитромботических средств связано с высоким риском кровоизлияний.

При назначении антигипертензивных средств важно избегать чрезмерного снижения артериального давления, особенно у пожилых больных с обширным поражением белого вещества или двусторонними стенозами магистральных артерий головы. Коррекция гиперлипидемии позволяет замедлить развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, снижает вязкость крови (что особенно важно при диффузном поражении мелких мозговых артерий), предупреждает прогрессирование ишемической болезни сердца и, возможно, улучшает функцию эндотелия, препятствуют воспалительным изменениям и отложению амилоида в веществе мозга [450].

При высоком уровне гомоцистеина показано назначение фолиевой кислоты** (2 - 3 мг/сут), пиридоксина** (20 - 30 мг/сут) и цианокобаламина** (200 мкг/сут), однако до сих пор в контролируемых исследованиях не удалось доказать способность этой меры предупреждать новые цереброваскулярные эпизоды или прогрессирование неврологического дефицита. Необходима адекватная коррекция сопутствующей соматической патологии, в частности сердечной и дыхательной недостаточности, гипотиреоза и т.д.

Как одну из наиболее перспективных мишеней для терапевтического воздействия при ДЭП можно рассматривать нейроваскулярную единицу. На настоящий момент показано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сосуды, ингибиторы АПФ, а также некоторые фосфодиэстеразы ингибиторы способы повышать реактивность мелких сосудов и улучшать перфузию мозга, однако имеет ли этот эффект клиническое значение, остается неясным. Улучшение кровообращения в системе мелких мозговых сосудов может быть обеспечено также мерами, направленными на уменьшение вязкости крови (например, отказ от курения) и улучшение венозного оттока. Тем не менее, неизвестно, способны ли эти подходы предупредить прогрессирование двигательных и когнитивных нарушений [468].

- Рекомендуется пробное лечение препаратами допа и ее производными у пациентов с сосудистым паркинсонизмом; если препараты допа и ее производные неэффективны в оптимальной дозе, то применение других противопаркинсонических препаратов нецелесообразно [6, 451, 742].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Симптоматическая терапия заключается прежде всего в применении противопаркинсонических препаратов. Препарат первого выбора - допа и ее производные. Пробное назначение препаратов допа и ее производных должно быть сделано у всех пациентов с СП. При хорошей переносимости доза препаратов допа и ее производные должна быть постепенно доведена до 1000 - 1500 мг/сут.

Длительное время считалось, что допа и ее производные неэффективны при СП, а первичная резистентность к ней - один из важных диагностических аргументов в пользу СП. Тем не менее, положительное действие допа и ее производные отмечается у 20 - 40% пациентов (в том числе у больных с патоморфологически подтвержденным диагнозом). Более того, при длительной терапии допа и ее производные почти в половине случаев отмечается хотя бы минимальный положительный эффект. Общая длительность пробной терапии должна быть не менее 3 мес. Только при этих условиях может быть сделан вывод и неэффективности дофаминергических средств прежде. Тем не менее, даже при эффективности допа и ее производные оценка двигательных нарушений при СП снижается в среднем на 19%, тогда как при БП - более 50%). Кроме того, эффект допа и ее производные, как правило, не бывает столь же стойким, как при БП, и редко сохраняется более 1 - 2 лет.

Реакция на препарат допа и ее производные возможна при поражении нигростриарных путей и чаще наблюдается при лакунарном поражении среднего мозга и скорлупы, чем при диффузном поражении перивентрикулярного белого вещества (по данным МРТ).

- Рекомендуется применение ИХЭ и мемантином** в дозе, ограничиваемой переносимостью у пациентов с сосудистым паркинсонизмом для коррекции когнитивных нарушений [453].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В соответствие с рекомендациями по лечению сосудистого когнитивного расстройства, для коррекции когнитивных нарушений, выявляемых у больных с сосудистым паркинсонизмом, могут применяться ИХЭ и мемантин** в дозе, ограничиваемой переносимостью.

Лечение когнитивных нарушений при сосудистом паркинсонизме плохо разработано и, в целом, может быть расценено как малоэффективное. Тем не менее, ИХЭ и мемантин** могут ослаблять степень дисрегуляторного дефекта у части больных, хотя и в меньшей степени влияют на уровень повседневной активности, чем у пациентов с БА.

- Рекомендуется применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или других антидепрессантов (СИОЗСН) у пациентов с сосудистым паркинсонизмом для лечения тревоги и депрессии [6, 454, 743].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Препаратами выбора при лечении тревоги и депрессии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или другие антидепрессанты (СИОЗСН), при этом следует учитывать относительную резистентность сосудистой депрессии к антидепрессантам и возможность других антидепрессантов СИОЗСН (например, венлафаксина) повышать артериальное давление [454]. Коррекция аффективных нарушений, в первую очередь тревоги и депрессии, оказывающих негативное влияние на субъективное состояние пациентов и качество жизни, а также усугубляющих инвалидизирующее влияние неврологического дефицита., может иметь важное значение.

- Рекомендуется проведение реабилитации в соответствие с МКФ у пациентов с сосудистым паркинсонизмом для улучшение навыков ходьбы, поддержание равновесия, речи и глотания, а также когнитивных функций, особенно относящихся к регуляторной группе [454].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Более детальные рекомендации невозможны в виду ограниченности доказательной базы.

- Не рекомендуется проведение стереотаксических вмешательств у пациентов с сосудистым паркинсонизмом в связи с неэффективностью [6, 454, 743].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Эффективность стереотаксических вмешательств систематически не изучена, однако как показывает ограниченный опыт стереотаксических вмешательств при мультисистемных дегенерациях, при экстранигральных (не связанных с поражением черной субстанции) формах паркинсонизма и тем более при мультифокальном поражении мозга разработанные к настоящему времени стереотаксические операции, как правило, оказываются неэффективными [454].