3.1.10.1 Лечение лекарственного паркинсонизма

- Рекомендуется незамедлительная отмена подозреваемого препарата в развитии лекарственного паркинсонизма у пациентов для коррекции экстрапирамидных осложнений; если отменить антипсихотическое средство невозможно, то следует рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата, вызвавшего паркинсонизм, либо о замене его другим средством, в меньшей степени вызывающим экстрапирамидные осложнения, например, атипичным антипсихотическим средством [440, 441].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После отмены препарата симптомы паркинсонизма, как правило, регрессируют в течение нескольких недель (в большинстве случаев до 4 мес). Но у небольшой части больных (чаще у пожилых) восстановление происходит более медленно, и симптомы могут сохраняться в течение года и даже более длительное время. Более медленный регресс симптомов отмечается и при применении препаратов длительного действия [442, 443].

- Рекомендуется фармакологическое лечение лекарственного паркинсонизма у пациентов в случае, если симптомы паркинсонизма ограничивают повседневную активность или отмена подозреваемого препарата не приводит к редукции симптомов паркинсонизма в течение 1 мес для коррекции экстрапирамидных осложнений [443, 444].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Препаратами выбора являются антихолинергические средства (тригексифенидил** и бипериден**) или амантадин**. Не выявлено клинически значимого различия между существующими антихолинергическими средствами по эффективности и безопасности. С осторожностью следует применять антихолинергические средства у пациентов преклонного возраста ввиду возможного возникновения побочных эффектов (запоров, задержки мочи, нарушения памяти и делирия). Не следует использовать холинолитики для лечения больных с сопутствующей поздней дискинезией из-за риска ее ухудшения.

Сопоставимая эффективность амантадина** и антихолинергических средств показана в нескольких контролируемых исследованиях. Более высокая безопасность производных амантадина в этой возрастной категории определяет ее предпочтительность в этой возрастной категории.

Амантадин** можно применять как внутрь, так и в/в капельно. Капельное введение показано в наиболее тяжелых случаях, особенно при нарушении глотания.

При недостаточной эффективности монотерапии прибегают к комбинации амантадина** и антихолинергического средства. По достижению эффекта дозу амантадина** и антихолинергического средства постепенно в течение 2 - 3 месяцев снижают до полной отмены препаратов. Если больной продолжает принимать антипсихотическое средство, то в отсутствие симптомов паркинсонизма спустя 4 месяца можно сделать попытку постепенно отменить антихолинергическое средство. Если на фоне отмены антихолинергического средства симптомы паркинсонизма вновь появляются, то следует продолжить прием антихолинергического средства в течение длительного времени.

АДР и препараты допа и ее производные не рекомендуются при нейролептическом паркинсонизме в связи с возможностью ухудшения симптомов психического заболевания, по поводу которого был назначено антипсихотическое средство. В то же время они могут быть назначены на непродолжительное время, если больной не страдает психиатрическим заболеванием, и принимал антипсихотическое средство как противорвотный препарат, а его отмена не привела к быстрому регрессу симптомов.

Поскольку, в отличие антипсихотических средств, метоклопрамид** в большинстве случаев назначают людям, не имеющим психические расстройства, то для облегчения симптомов вплоть до восстановления функций используют не только антихолинергические средства и амантадин**, но и препараты допа и ее производные. При паркинсонизме, вызванном средствами, истощающими запасы дофамина в пресинаптических терминалях, также возможно применение препаратов допа и ее производных.

- Не рекомендуется применение пропранолола** у пациентов для лечения дрожания при нейролептическом паркинсонизме в связи с неэффективностью, что подтверждено двухнедельным плацебоконтролируемым исследованием [445, 740].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: У части больных даже после отмены антипсихотического средства симптоматика продолжает прогрессировать. Чаще подобное развитие событий наблюдается в тех случаях, когда симптомы с самого начала бывают асимметричными, как и при болезни Паркинсона. Следует предположить, что у этих больных лекарственные средства способствовали проявлению дегенеративного процесса в базальных ганглиях, остававшегося до времени субклиническим. Но нельзя исключить и возможность так называемого "позднего паркинсонизма" - аналога поздней дискинезии, возникающего в результате необратимого повреждения (под действием нейролептиков) нейронов черной субстанции. У отдельных пациентов признаки болезни Паркинсона или другого нейродегенеративного заболевания развиваются спустя несколько месяцев или лет после регресса лекарственного паркинсонизма. Вероятно, в подобных случаях лекарственный паркинсонизм возникал на фоне ранней стадии скрыто протекавшего дегенеративного процесса, который повышал чувствительность к побочному действию антипсихотических средств [446 - 448].