Сопроводительная ведомость для органов, осуществляющих пенсионное обеспечение (Форма СЗИ-3)

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗИ-3 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

------------ └────────┘ └────────┘

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ

ДЛЯ ОРГАНОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,│

│которому передаются документы: │

│ │

│Регистрационный номер в ПФР │

│ 060 - 001 - 123487 │

│как плательщика страховых взносов ------------------------ │

│ │

│ ПЕНСИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПО Г. ДУБНЕ │

│Наименование (краткое) -----------------------------------------│

│ │

│Реквизиты запроса, переданного органом, │

│ 2001/41 │

│осуществляющим пенсионное обеспечение: -------------------------│

│ 20 ноября 2001 │

│Дата приема: ---------------------------------------------------│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Исходящий номер СПУ: 060-002 2001/130

Дата заполнения: 25 ноября 2001 года

Количество: всего документов 9

листов сопроводительной ведомости 1

┌───┬────────────────┬───────────────┬───────────────┬──────────────────┬─────────────────────────┬─────────────┐

│ N │Страховой номер │ Ф.И.О. │ Наименование │Дата назначения, │ Размер │Основание на-│

│п/п│индивидуального │застрахованного│ исходящего │перерасчета (отка-│ назначенной │значения, пе-│

│ │ лицевого счета │ лица │ документа │за) пенсии │ пенсии │рерасчета │

│ │ │ │ │ ├─────────┬───────┬───────┤(отказа) пен-│

│ │ │ │ │ │Базовая │Страхо-│Накопи-│сии │

│ │ │ │ │ │(социаль-│вая │тельная│ │

│ │ │ │ │ │ная) │ │ │ │

├───┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────┤

│1. │113-313-444 56 │Иванов В.С. │выписка из л/с │25 ноября 2001 г. │450,00 │250,00 │ │ ЗПII │

├───┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────┤

│2. │113-998-765 56 │Федоров Ю.А. │выписка из л/с │24 ноября 2001 г. │450,00 │400,00 │ │ ЗПII │

├───┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────┤

│3. │112-233-445 00 │Сидоренко О.Я. │выписка из л/с │25 ноября 2001 г. │450,00 │650,00 │ │ ЗПII-ИК │

├───┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────┴───────────────┴───────────────┴──────────────────┴─────────┴───────┴───────┴─────────────┘

Наименование должности

руководителя территориального

органа ПФР Подпись Расшифровка подписи

Начальник Управления Толубеева Толубеева К.М.

Дата 5 января 2002 года М.П.

Наименование должности

руководителя

Органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение Подпись Расшифровка подписи

Начальник

Пенсионного управления Петрова Петрова С.В.

Дата 25 ноября 2001 года М.П.