Запрос застрахованного лица о представлении выписки из его индивидуального лицевого счета (Форма СЗВ-2б)

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗВ-2б Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

------------ └────────┘ └────────┘

ЗАПРОС ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ЕГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА

Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 101 - 101 - 101 99 │

│Страховой номер --- --- --- -- │

│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве │

│ ЗУБКОВ │

│Фамилия -------------------------------------------------│

│ ОЛЕГ │

│Имя -------------------------------------------------│

│ АНАТОЛЬЕВИЧ │

│Отчество -------------------------------------------------│

│ │

│ 111222 МОСКОВСКАЯ │

│Адрес места индекс ------ адрес -----------------------------│

│ ОБЛ Г ДУБНА УЛ ТВЕРСКАЯ │

│жительства -------------------------------------------------│

│ Д 15 КВ 28 │

│фактический -------------------------------------------------│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

15 НОЯБРЯ 2001 Зубков

"--" ---------- ---- года застрахованного лица --------