Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Форма СЗИ-4)

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗИ-4 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

------------ └────────┘ └────────┘

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка │

│ Входящий номер 87-001 2002/124 │

│ Дата приема "20" марта 2002 года │

│ │

│Исходящий номер СПУ 87-1 2002/469 │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: 101-101-101 99

Фамилия ПОПОВ

Имя АНДРЕЙ

Отчество НИКОЛАЕВИЧ

Пол М

Дата рождения "15" марта 1950 года

Место рождения:

город (село, дер., ...) Г. МОСКВА

район

область (край, респ., ...)

страна

Сведения о плательщиках взносов в ПФР и о представленных ими

документах, на основании которых сформирован индивидуальный

лицевой счет:

┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ Плательщик взносов в ПФР │ Документ │

├───────────────┬────────────┬────────────────┼───────────────┬────────────────┤

│Регистрационный│Наименование│Организационно- │Системный номер│Отчетный период │

│ номер ПФР │ │ правовая форма │ │ │

├───────────────┼────────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│087-003-000123 │ ЦКБ │ Муниципальное │87-020 1999/94 │Годовая 1999 год│

│ │ │ предприятие │ │ │

├───────────────┼────────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│087-003-000123 │ ЦКБ │ Муниципальное │87-150 2000/88 │Годовая 2000 год│

│ │ │ предприятие │ │ │

├───────────────┼────────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│087-003-000123 │ ЦКБ │ Муниципальное │87-220 2001/99 │Годовая 2001 год│

│ │ │ предприятие │ │ │

├───────────────┼────────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│087-003-000123 │ ЦКБ │ Муниципальное │87-025 2002/44 │Годовая 2002 год│

│ │ │ предприятие │ │ │

├───────────────┼────────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤

│087-004-000429 │Поликлиника │ Муниципальное │87-030 2002/94 │Годовая 2002 год│

│ │ N 59 │ предприятие │ │ │

└───────────────┴────────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┘

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при

назначении трудовой пенсии:

Код кате- Код кате- Код кате-

гории за- гории за- гории за-

страхо- страхо- страхо-

ванного ванного ванного

лица HP лица HP лица HP

Системный Системный Системный

номер номер номер

документа 87-020 1999/94 документа 87-150 2000/88 документа 87-220 2001/99

Год 1999 Год 2000 Год 2001

Сумма (руб.) 35500,00 Сумма (руб.) 35400,00 Сумма (руб.) 79400,00

январь 2500,00 январь 3000,00 январь 6000,00

февраль 3000,00 февраль 3000,00 февраль 6000,00

март 5500,00 март 3000,00 март 6000,00

апрель 2200,00 апрель 4500,00 апрель 7500,00

май 3800,00 май 3000,00 май 6000,00

июнь 2500,00 июнь 2400,00 июнь 8400,00

июль 2500,00 июль 4000,00 июль 8000,00

август 2500,00 август 3000,00 август 6000,00

сентябрь 3000,00 сентябрь 3500,00 сентябрь 7500,00

октябрь 2500,00 октябрь 3000,00 октябрь 6000,00

ноябрь 2500,00 ноябрь 3000,00 ноябрь 6000,00

декабрь 3000,00 декабрь 3000,00 декабрь 6000,00

────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Код кате- Код кате- Код кате-

гории за- гории за- гории за-

страхо- страхо- страхо-

ванного ванного ванного

лица HP лица HP лица

Системный Системный Системный

номер номер номер

документа 87-025 2002/44 документа 87-030 2002/94 документа

Год 2002 Год 2002 Год

Сумма (руб.) 7000,00 Сумма (руб.) 7000,00 Сумма (руб.)

январь 5000,00 январь 3000,00 январь

февраль 4000,00 февраль 3000,00 февраль

март 2000,00 март 1000,00 март

апрель апрель апрель

май май май

июнь июнь июнь

июль июль июль

август август август

сентябрь сентябрь сентябрь

октябрь октябрь октябрь

ноябрь ноябрь ноябрь

декабрь декабрь декабрь

Сведения об уплаченных страховых взносах на страховую часть

трудовой пенсии:

Системный Системный Системный

номер номер номер

документа 87-025 2002/44 документа 87-030 2002/94 документа ______

Год 2002 Год 2002 Год ____________

Сумма уп- Сумма уп- Сумма уп-

лаченных лаченных лаченных

страховых страховых страховых

взносов взносов взносов

на стра- на стра- на стра-

ховую ховую ховую

часть часть часть

пенсии с пенсии с пенсии с

начала начала начала

года без года без года без

учета ин- учета ин- учета ин-

дексации дексации дексации

(руб.) (руб.) (руб.)

январь 700,00 январь 366,66 январь

февраль 1260,00 февраль 733,33 февраль

март 1540,00 март 855,55 март

апрель апрель апрель

май май май

июнь июнь июнь

июль июль июль

август август август

сентябрь сентябрь сентябрь

октябрь октябрь октябрь

ноябрь ноябрь ноябрь

декабрь декабрь декабрь

Процент Процент Процент

уплаты уплаты уплаты

страховых страховых страховых

взносов взносов взносов

на стра- на стра- на стра-

ховую часть ховую часть ховую часть

пенсии пенсии пенсии

страхова- страхова- страхова-

телем телем телем

100 87,30 _________

Сумма уп- Сумма уп- Сумма уп-

лаченных лаченных лаченных

страховых страховых страховых

взносов с взносов с взносов с

начала начала начала

года с года с года с

учетом учетом учетом

индексации индексации индексации

(руб.) _______ (руб.) _______ (руб.) ________

Стаж работы:

┌────────────┬────────────┬────────┬───────┬──────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐

│ Начало │ Конец │Террито-│Особые │ Исчисляемый │ Выслуга лет │ Регистрационный │

│ периода │ периода │риальные│условия│ стаж │ │номер плательщика/ │

│(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│условия │ труда ├─────────┬────────────┼─────────┬────────────┤ Системный номер │

│ │ │(код) │ (код) │основание│дополнитель-│основание│дополнитель-│ документа │

│ │ │ │ │ (код) │ные сведения│ (код) │ные сведения│ │

├────────────┼────────────┼────────┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤

│ 01.01.1999 │ 31.12.1999 │ │ │ │ │ ХИРУРГД │ 1,0 │ 87-020 1999/94 │

├────────────┼────────────┼────────┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤

│ 01.01.2000 │ 31.12.2000 │ │ │ │ │ ХИРУРГД │ 1,0 │ 87-150 2000/88 │

├────────────┼────────────┼────────┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤

│ 01.01.2001 │ 31.12.2001 │ │ │ │ │ ХИРУРГД │ 1,0 │ 87-220 2001/99 │

├────────────┼────────────┼────────┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤

│ 01.01.2002 │ 17.03.2002 │ │ │ │ │ ХИРУРГД │ 0,5 │ 87-025 2002/44 │

├────────────┼────────────┼────────┼───────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤

│ 01.01.2002 │ 17.03.2002 │ │ │ │ │ ЗП81ГД │ 0,5 │ 87-030 2002/94 │

└────────────┴────────────┴────────┴───────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┴───────────────────┘

Сведения о назначении пенсии:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Реквизиты органа, назначившего (перерассчитавшего) пенсию: │

│ Регистрационный номер ПФР: __________________________________│

│ Наименование (краткое): _____________________________________│

│ _____________________________________│

│ Основание назначения (перерасчета) пенсии ___________________│

│ Дата назначения (перерасчета): ______________________________│

│ Системный номер документа, которым территориальный орган ПФР│

│ был извещен о назначении (перерасчете) пенсии: ______________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Количество страниц выписки: 3

Наименование должности

руководителя территориального

органа ПФР Подпись Расшифровка подписи

Начальник Управления Сидоров Сидоров А.П.

Дата 21 марта 2002 года М.П.