Сопроводительная ведомость для органов, осуществляющих пенсионное обеспечение (Форма СЗИ-3)

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗИ-3 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└────────┘ └────────┘

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ

ДЛЯ ОРГАНОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,│

│которому передаются документы: │

│Регистрационный номер в ПФР │

│как плательщика страховых взносов: _____________________ │

│Наименование (краткое): _____________________ │

│Реквизиты запроса, переданного органом, │

│осуществляющим пенсионное обеспечение: _________________ │

│ │

│Дата приема ____________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Исходящий номер СПУ:

Дата заполнения:

Количество: всего документов

листов сопроводительной ведомости

┌───┬─────────┬───────┬──────┬─────────┬──────────────────┬──────┐

│ N │Страховой│Ф.И.О. │Наиме-│Дата наз-│Размер назначенной│Осно- │

│п/п│номер ин-│застра-│нова- │начения, │ пенсии │вание │

│ │дивиду- │хован- │ние │перерас- ├──────┬─────┬─────┤назна-│

│ │ального │ного │исхо- │чета (от-│Базо- │Стра-│Нако-│чения,│

│ │лицевого │лица │дящего│каза) │вая │ховая│пи- │пере- │

│ │счета │ │доку- │пенсии │(соци-│ │тель-│расче-│

│ │ │ │мента │ │аль- │ │ная │та │

│ │ │ │ │ │ная) │ │ │(отка-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │за) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │пенсии│

├───┼─────────┼───────┼──────┼─────────┼──────┼─────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────┼──────┼─────────┼──────┼─────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────┼──────┼─────────┼──────┼─────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────┴───────┴──────┴─────────┴──────┴─────┴─────┴──────┘

Наименование должности руководителя

территориального органа ПФР Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.

Наименование должности руководителя

органа, осуществляющего пенсионное

обеспечение Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.