Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных взносах в ПФР застрахованного лица (Форма СЗВ-3)

┌─────────────┐

Форма СЗВ-3 Код по ОКУД │ │

----------- └─────────────┘

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ

И НАЧИСЛЕННЫХ ВЗНОСАХ В ПФР ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌───────────────────┐

│ Тип формы │

101 - 101 - 101 99 │┌─┐ │

Страховой номер --- --- --- -- ││Х│ исходная │

ПОПОВ │└─┘ │

Фамилия ----------------------- │┌─┐ │

АНДРЕЙ ││ │ корректирующая │

Имя ----------------------- │└─┘ │

НИКОЛАЕВИЧ │┌─┐ │

Отчество ----------------------- ││ │ отменяющая │

│└─┘ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 2001 │┌─┐ назначение │

Отчетный период: I │ │ II │ │ III │Х│ IV │ │ квартал ---- года ││ │ пенсии │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │└─┘ │

└───────────────────┘

457943211091

Сведения о плательщике взносов в ПФР: ИНН ------------

100345789

КПП ---------

087 - 003 - 000123

Регистрационный номер ПФР --- --- ------

ЦКБ

Наименование (краткое) ------------------

Сведения о застрахованном лице:

НР

Код категории застрахованного лица --------

Код дополнительного тарифа ________________

Сумма налогооблагаемого заработка (вознаграждения) и дохода с

60000

начала года --------------------

16800

Сумма начисленного взноса в ПФР с начала года --------------------

Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе застрахованного

лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии

┌────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐

│ Месяц │ Всего начислено │в том числе пособие по │

│ │ │временной нетрудоспособ- │

│ │ │ности, стипендия │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│январь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│февраль │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│март │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│апрель │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│май │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│июнь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│июль │ 5 000 │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│август │ 5 000 │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│сентябрь │ 5 000 │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│октябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ноябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│декабрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Итого за от-│15 000 │ │

│четный пери-│ │ │

│од │ │ │

└────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘

Номер договора ___________________

Дата заключения "__" _________ ____ года

Вид выплаты ___________________

Стаж работы за отчетный период

┌───┬────────────┬────────────┬──────┬────────┬──────────────┬────────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри-│ Особые │ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п│ периода │ периода │тори- │условия │трудовой стаж │ │

│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│альные│ труда ├─────┬────────┼───────┬────────┤

│ │ │ │усло- │ (код) │осно-│допол- │осно- │допол- │

│ │ │ │вия │ │вание│нитель- │вание │нитель- │

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код) │ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├───┼────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┼────────┤

│ 1.│ 01.07.2001 │ 30.09.2001 │ │ │ │ │ХИРУРГД│ 1,00 │

├───┼────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼───────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴────────────┴──────┴────────┴─────┴────────┴───────┴────────┘

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

Заведующий ЦКБ Петров Петров И.И.

Дата 10 октября 2001 года М.П.