Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица (Форма СЗВ-1)

┌─────────────┐

Форма СЗВ-1 Код по ОКУД │ │

----------- └─────────────┘

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ

И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌───────────────────┐

│ Тип формы │

101 - 101 - 101 99 │┌─┐ │

Страховой номер --- --- --- -- ││Х│ исходная │

ЖУКОВА │└─┘ │

Фамилия ----------------------- │┌─┐ │

НИНА ││ │ корректирующая │

Имя ----------------------- │└─┘ │

ПЕТРОВНА │┌─┐ │

Отчество ----------------------- ││ │ отменяющая │

1 1997 │└─┘ │

Отчетный период: - квартал ---- год │┌─┐ назначение │

││ │ пенсии │

│└─┘ │

└───────────────────┘

Сведения о работодателе

060 - 055 - 001011

Регистрационный номер --- --- ------

АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"

Наименование ------------------------------------------

НР

Категория плательщика страховых взносов: код --

НАЕМ/РАБ

наименование --------

Сумма начисленных страховых взносов:

252000

уплачиваемых работодателем ---------------

9000

уплачиваемых из заработка застрахованного лица ---------------

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период

┌────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│ Месяц │Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии│

│ ├─────────────────────────┬─────────────────────────┤

│ │ Всего │В том числе по больничным│

│ │ │листкам (листкам нетрудо-│

│ │ │способности) и стипендии │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│январь │330 000 │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│февраль │270 000 │30 000 │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│март │330 000 │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│апрель │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│май │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│июнь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│июль │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│август │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│сентябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│октябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ноябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│декабрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Итого │960 000 │30 000 │

└────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘

Номер договора ___________________

Дата заключения "__" _________ ____ года

Вид выплаты ___________________

Стаж работы за отчетный период

┌───┬────────────┬────────────┬──────┬────────┬──────────────┬───────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри-│Особые │ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п│ периода │ периода │тори- │условия │трудовой стаж │ │

│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│альные│труда ├─────┬────────┼──────┬────────┤

│ │ │ │усло- │(код) │осно-│допол- │осно- │допол- │

│ │ │ │вия │ │вание│нитель- │вание │нитель- │

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код) │ные │

│ │ │ │ │ │ │сведения│ │сведения│

├───┼────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼──────┼────────┤

│ 1.│ 01.01.1997 │ 31.03.1997 │ │ ЗП12А │ │1 м 6 дн│ │ │

├───┼────────────┼────────────┼──────┼────────┴─────┼────────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │12418000-17541│ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼──────┼────────┬─────┼────────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────┼────────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴────────────┴──────┴────────┴─────┴────────┴──────┴────────┘

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

Директор Аленков Аленков А.Ю.

Дата 17 апреля 1997 года М.П.