Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных взносах в ПФР застрахованного лица (Форма СЗВ-3)

┌─────────────┐

Форма СЗВ-3 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ

И НАЧИСЛЕННЫХ ВЗНОСАХ В ПФР ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌───────────────────┐

│ Тип формы │

│┌─┐ │

Страховой номер ____ - ____ - ____ ____ ││ │ исходная │

Фамилия _______________________ │└─┘ │

Имя _______________________ │┌─┐ │

Отчество _______________________ ││ │ корректирующая │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │└─┘ │

Отчетный период: I │ │ II │ │ III │ │ IV │ │квартал ____ года │┌─┐ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ││ │ отменяющая │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ назначение │

││ │ пенсии │

│└─┘ │

└───────────────────┘

Сведения о плательщике взносов в ПФР: ИНН __________ КПП _________

Регистрационный номер ПФР ____ - ____ - _________

Наименование (краткое) ____________________________

Сведения о застрахованном лице:

Код категории застрахованного лица ____________

Код дополнительного тарифа ____________________

Сумма налогооблагаемого заработка (вознаграждения) и дохода с

начала года ____________________

Сумма начисленного взноса в ПФР с начала года ____________________

Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе застрахованного

лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии

┌────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐

│ Месяц │ Всего начислено │В том числе пособие по │

│ │ │временной нетрудоспособ- │

│ │ │ности, стипендия │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Январь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Февраль │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Март │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Апрель │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Май │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Июнь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Июль │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Август │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Сентябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Октябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Ноябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Декабрь │ │ │

├────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Итого │ │ │

│за отчетный │ │ │

│период │ │ │

└────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘

Номер договора ___________________

Дата заключения "__" _________ ____ года

Вид выплаты ___________________

Стаж работы за отчетный период

┌───┬───────┬───────┬──────┬───────┬─────────────┬───────────────┐

│ N │Начало │ Конец │Терри-│Особые │ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п│периода│периода│тори- │условия│трудовой стаж│ │

│ │ (дд. │ (дд. │альные│ труда ├─────┬───────┼──────┬────────┤

│ │ мм. │ мм. │усло- │ (код) │осно-│допол- │осно- │допол- │

│ │ гггг) │ гггг) │вия │ │вание│нитель-│вание │нитель- │

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код) │ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├───┼───────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────┴───────┴──────┴───────┴─────┴───────┴──────┴────────┘

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.