Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п (с изм. от 14.10.2003) "О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования и инструкции по их заполнению" (Зарегистрировано в Минюсте...

Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица (Форма СЗВ-4-1)

┌─────────────┐

Форма СЗВ-4-1 Код по ОКУД │ │

------------- └─────────────┘

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

О СТРАХОВОМ СТАЖЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ

НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Сведения о страхователе:

087 - 003 - 000123

Регистрационный номер ПФР --- --- ------

ЦКБ

Наименование (краткое) ------------------

2003

Расчетный период: ---- год

Сведения за расчетный период о застрахованном лице:

┌───────────────┬──────────────────────┬─────────────┬───────────┐

│Страховой номер│Фамилия, Имя, Отчество│Сумма начис- │Период ра- │

│ │ │ленных стра- │боты │

│ │ │ховых взносов│ │

├───────────────┴──────────────────────┼─────────────┼───────────┤

│ Адрес для направления информации │на страховую │по времен- │

│ о состоянии индивидуального │часть трудо- │ной нетру- │

│ лицевого счета │вой пенсии │доспособ- │

│ ├─────────────┤ности (мес.│

│ │на накопи- │дн.) │

│ │тельную часть│ │

│ │трудовой пен-│ │

│ │сии │ │

│ ├─────────────┼───────────┤

│ │по дополни- │отпуск без │

│ │тельному та- │сохранения │

│ │тифу │заработной │

│ │ │платы (мес.│

│ │ │дн.) │

├───────────────┬──────────────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 101-101-101 99│ПОПОВ ПАВЕЛ БОРИСОВИЧ │ 9900 │ │

├───────────────┴──────────────────────┼─────────────┤ │

│109457, МОСКВА Г, ЗЕЛЕНОДОЛЬСКАЯ УЛ, │ 2700 │ │

│Д. 28, КОРП. 1, КВ. 42 ├─────────────┼───────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────┘

Стаж работы за расчетный период

┌───┬──────────────┬────────────┬──────┬──────┬────────────────┬─────────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри-│Особые│Исчисление стра-│Условия для дос- │

│п/п│ периода │ периода │тори- │усло- │хового стажа │рочного назначе- │

│ ├──────────────┼────────────┤альные│вия │ │ния трудовой пен-│

│ │с (дд.мм.гггг)│ по │усло- │труда │ │сии │

│ │ │(дд.мм.гггг)│вия │(код) ├───────┬────────┼───────┬─────────┤

│ │ │ │(код) │ │основа-│дополни-│основа-│дополни- │

│ │ │ │ │ │ние │тельные │ние │тельные │

│ │ │ │ │ │(код) │сведения│(код) │сведения │

├───┼──────────────┼────────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤

│ 1.│ 01.01.2003 │ 31.12.2003 │ │ │ │ │28-ГДХР│ 1,00 │

├───┼──────────────┼────────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼────────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼────────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────┴────────────┴──────┴──────┴───────┴────────┴───────┴─────────┘

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

Заведующий ЦКБ Петров Петров И.И.

Дата 10 января 2004 года М.П.

Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных взносах в ПФР застрахованного лица (Форма СЗВ-3) Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица (Форма СЗВ-4-2)