Приказ ФСС РФ от 22.04.2019 N 216 "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в...

Приложение N 2. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по регистрации

и снятию с регистрационного учета

лиц, добровольно вступивших

в правоотношения по обязательному

социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности

и в связи с материнством,

утвержденному приказом Фонда

социального страхования

Российской Федерации

от 22 апреля 2019 г. N 216

См. данную форму в MS-Word.

Форма

________________________________

(Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о снятии с регистрационного учета в территориальном органе

Фонда социального страхования Российской Федерации лица,

добровольно вступившего в правоотношения по обязательному

социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством

Прошу снять с регистрационного учета

___________________ ___________________ ___________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество (при наличии)

Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Регистрационный номер страхователя __________________

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета

00000005.wmz вручить/ 00000006.wmz направить по почте/ 00000007.wmz направить в форме электронного

документа (при направлении

заявления через Единый портал)

Подпись заявителя (представителя) _____________

Подпись работника многофункционального центра <*> _________ (_____________)

Расшифровка

подписи

МП <*>

--------------------------------

<*> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.

Сведения о заявителе Приложение N 3. Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства (Форма)