Приказ ФСС РФ от 22.04.2019 N 216 "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в...

Сведения о заявителе

Сведения о заявителе <*>

1. ________________ ____________________ __________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество (при наличии)

2. Адрес места жительства:


(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)


(Город, поселок, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________________________________________________

серия ____________________ номер __________________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому

лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации

порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _______________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

___________________________________________________________________________

5.3. Номер документа ______________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________

(Число, месяц, год

или "бессрочно" <**>)

6. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД2 _____________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности; указывается цифровой код не менее

четырех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:


(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)


(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

8. Код по ОКДП ____________________________________________________________

9. Состоит на налоговом учете в ___________________________________________

(Наименование налогового органа,

___________________________________________________________________________

поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации __________________________________________

(Указывается номер счета)

в _________________________________________________________________________

(Наименование банка)

БИК ______________________

11. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера,

Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации <***> 00000001.wmz

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации и уведомления о регистрации

лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством. <****>:

00000002.wmz вручить/ 00000003.wmz направить по почте/ 00000004.wmz направить в форме электронного

документа (при направлении заявления

через Единый портал)

Подпись заявителя

(представителя) _________________

Подпись работника многофункционального центра <*****> ______ (____________)

расшифровка

подписи

МП <*****>

--------------------------------

<*> Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

<**> Указать нужное.

<***> Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

<****> Отметить нужное.

<*****> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.

Приложение N 1. Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма) Приложение N 2. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма)