Приказ ФСС РФ от 22.04.2019 N 216 "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в...

Приложение N 3. Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по регистрации

и снятию с регистрационного учета

лиц, добровольно вступивших

в правоотношения по обязательному

социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности

и в связи с материнством,

утвержденному приказом Фонда

социального страхования

Российской Федерации

от 22 апреля 2019 г. N 216

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации лица, добровольно вступившего

в правоотношения по обязательному социальному страхованию

на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством, в связи с изменением места жительства

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1. ____________________ _____________________ _____________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество (при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода) _______________________

Адрес электронной почты __________________________

3. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего физическое

лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был

зарегистрирован в

___________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Регистрационный номер страхователя _____________________

Код подчиненности ______________________

5. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера,

Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации <*> 00000008.wmz

Прошу уведомления о регистрации в территориальном органе Фонда социального

страхования по новому месту жительства <**>

00000009.wmz вручить/ 00000010.wmz направить по почте/ 00000011.wmz направить в форме электронного

документа (при направлении

заявления через Единый портал)

Подпись заявителя

(представителя) _________________

Подпись работника многофункционального центра <***> ________ (____________)

расшифровка

подписи

МП <***>

Дата ______________

--------------------------------

<*> Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

<**> Нужное отметить.

<***> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.

Приложение N 2. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма)