Заявление о рождении (Форма N 4)

Заявление принято "__" _______ 20__ г. ___________________________________

рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)

______________________________________ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении ___________________________________

N ____________________________________ (фамилия, имя, отчество

от "__" _____________ 20__ г. (при наличии) заявителя)

___________________________________

___________________________________

(должность)

___________________________________

(наименование медицинской

организации)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(место нахождения)

___________________________________

___________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия _________ N ________________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1>

(заполняется сотрудником медицинской организации

в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего

на первой неделе жизни)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить

знаком V):

родившегося мертвым

умершего на первой неделе жизни

пол: мужской

женский

дата рождения "__" ____________ 20__ г.;

присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие

сведения):

в отношении ребенка, родившегося мертвым:

фамилию _______________________________________________________________

в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество _____________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <2> ____________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о

заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о перинатальной смерти: ______________________

(наименование органа,

__________________________________________________________________________,

выдавшего документ)

серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ 20__ г.

медицинское свидетельство о рождении: __________________________________

(наименование органа,

___________________________________________________________________________

выдавшего документ)

серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ 20__ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от

"__" ________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. _____________

(подпись)