Заявление о рождении ребенка, найденного (подкинутого), оставленного матерью (Форма N 5)

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)

______________________________________ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

Запись акта о рождении (при наличии)

N ____________________________________ ___________________________________

от "__" _____________ 20__ г. ___________________________________

(должность)

___________________________________

(наименование органа внутренних

дел, органа опеки и попечительства,

медицинской организации,

воспитательной организации

либо организации

социального обслуживания)

___________________________________

___________________________________

(место нахождения)

___________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

___________________________________

серия _________ N ________________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

___________________________________

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА, НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),

ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>

(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки

и попечительства либо медицинской организации,

воспитательной организации, организации социального

обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить

знаком V и указать соответствующие сведения):

пол: мужской

женский

найденного (подкинутого), обнаруженного "__" ______________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(адрес (название местности)

__________________________________________________________________________;

указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дату рождения "__" ____________ ____ г.

Сведения о родителях неизвестны.

Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий

возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный

(отметить знаком V):

органом внутренних дел

органом опеки и попечительства;

оставленного матерью в медицинской организации, в которой

происходили роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления

документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _______ 20__ г.

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению

прилагаю акт об оставлении ребенка от "__" ______________ ____ г.;

оставленного матерью в медицинской организации, в которой

происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением

документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _____ ____ г.

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о

заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения:

медицинское свидетельство о рождении: _____________________________________

(наименование органа,

__________________________________________________________________________,

выдавшего документ)

серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от

"__" ________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. _____________

(подпись)