Заявление о рождении (Форма N 3)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество

______________________________________ (при наличии) отца)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,

и подпись должностного лица) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

Запись акта о рождении (при наличии) матери)

N ____________________________________ __________________________________,

от "__" __________ 20__ г. ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) ребенка,

достигшего совершеннолетия,

или заинтересованного лица)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,

достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):

произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего

совершеннолетия:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" _____________ ____ г.;

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество _____________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <1> ____________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и

указать реквизиты записи):

свидетельство о заключении брака: ______________________________________

(наименование органа, которым была

__________________________________________________________________________,

произведена государственная регистрация)

запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.

свидетельство об установлении отцовства: _______________________________

(наименование органа, которым

___________________________________________________________________________

была произведена государственная регистрация)

запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении: __________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.

решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

_________________________ ___________________________

(подпись отца) (подпись матери)

_______________________________

(подпись ребенка, достигшего

совершеннолетия, или

заинтересованного лица)

"__" ______________ 20__ г.