Приложение N 4. Сведения о контролере (руководителе и сотрудниках службы внутреннего контроля), о главном бухгалтере соискателя лицензии

Сведения

о контролере (руководителе и сотрудниках

службы внутреннего контроля), о главном бухгалтере

соискателя лицензии (выбрать нужное)

"__" _______________

(дата составления)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

┌────┬───────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Фамилия, имя и (если│(указываются в соответствии с│

│ │имеется) отчество │документом, удостоверяющим личность, а│

│ │ │также, если указанный документ│

│ │ │составлен на иностранном языке, на│

│ │ │русском языке) │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Дата и место рождения │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Пол │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Гражданство (подданство)│ │

│ │либо указание на его│ │

│ │отсутствие │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ 5. │Наименование и реквизиты│(указываются наименование документа,│

│ │документа, удостоверяющего│дата его выдачи, наименование органа,│

│ │личность │выдавшего документ, и (если имеется)│

│ │ │дата истечения срока действия│

│ │ │документа) │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ 6. │Адрес регистрации │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ 7. │Адрес постоянного места│ │

│ │жительства или│ │

│ │преимущественного │ │

│ │пребывания │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ 8. │Сведения обо всех│(указываются полное наименование,│

│ │управляющих компаниях,│организационно-правовая форма, место│

│ │специализированных │нахождения, сведения о лицензии на│

│ │депозитариях, акционерных│осуществление деятельности финансовой│

│ │инвестиционных фондах,│организации (наименование│

│ │профессиональных участниках│лицензируемого вида деятельности, номер│

│ │рынка ценных бумаг,│и дата предоставления (выдачи)│

│ │кредитных организациях,│лицензии, наименование органа,│

│ │страховых организациях,│выдавшего лицензию, дата окончания│

│ │негосударственных │срока действия лицензии или указание на│

│ │пенсионных фондах (далее -│бессрочный характер лицензии),│

│ │финансовая организация), в│наименование должности, которую│

│ │которых физическое лицо│занимает или занимало физическое лицо,│

│ │осуществляет функции│срок ее занятия) │

│ │единоличного │ │

│ │исполнительного органа, или│ │

│ │является членом│ │

│ │коллегиального │ │

│ │исполнительного органа по│ │

│ │состоянию на дату│ │

│ │представления настоящих│ │

│ │Сведений, либо осуществляло│ │

│ │указанные функции, или│ │

│ │являлось членом указанного│ │

│ │органа в течение последних│ │

│ │5 лет, предшествующих дате│ │

│ │составления настоящих│ │

│ │Сведений │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ 9. │Сведения о фактах│(указываются сведения, предусмотренные│

│ │аннулирования за последние│пунктом 7 настоящих Сведений, о│

│ │3 года, предшествующие дате│финансовой организации, у которой была│

│ │составления настоящих│аннулирована лицензия, а также дата│

│ │Сведений, лицензии у│аннулирования лицензии, основание ее│

│ │финансовых организаций, в│аннулирования, дата совершения│

│ │которых лицо осуществляет│нарушения, за которое аннулирована│

│ │(осуществляло) функции│лицензия; в случае отсутствия фактов│

│ │единоличного │аннулирования лицензии указывается на│

│ │исполнительного органа или│это обстоятельство) │

│ │является (являлось) членом│ │

│ │коллегиального │ │

│ │исполнительного органа │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│10. │Сведения об истечении│(в случае если на дату составления│

│ │срока, в течение которого│настоящих Сведений не истек срок, в│

│ │физическое лицо считается│течение которого физическое лицо│

│ │подвергнутым │считается подвергнутым│

│ │административному наказанию│административному наказанию в виде│

│ │в виде дисквалификации │дисквалификации, указываются:│

│ │ │должность, фамилия, имя, отчество│

│ │ │судьи, назначившего административное│

│ │ │наказание в виде дисквалификации, дата│

│ │ │и место рассмотрения дела об│

│ │ │административном правонарушении, статья│

│ │ │Кодекса Российской Федерации об│

│ │ │административных правонарушениях или│

│ │ │закона субъекта Российской Федерации,│

│ │ │предусматривающая административную│

│ │ │ответственность за совершение│

│ │ │административного правонарушения, срок,│

│ │ │на который установлена дисквалификация;│

│ │ │в противном случае указывается на то,│

│ │ │что физическое лицо не является│

│ │ │подвергнутым административному│

│ │ │наказанию в виде дисквалификации) │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│11. │Сведения о судимости за│(указываются дата и место постановления│

│ │умышленные преступления │приговора, содержащего решение о│

│ │ │признании лица виновным в совершении│

│ │ │умышленного преступления, наименование│

│ │ │суда, постановившего приговор, пункт,│

│ │ │часть и статья Уголовного кодекса│

│ │ │Российской Федерации, предусматривающие│

│ │ │ответственность за умышленное│

│ │ │преступление, в совершении которого│

│ │ │лицо признано виновным; в случае│

│ │ │отсутствия судимости указывается на это│

│ │ │обстоятельство) │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│12. │Сведения о высшем│(указываются наименование высшего│

│ │профессиональном │учебного заведения, год окончания│

│ │образовании │высшего учебного заведения,│

│ │ │специальность и квалификация в│

│ │ │соответствии с документом,│

│ │ │подтверждающим окончание высшего│

│ │ │учебного заведения) │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│13. │Сведения о соответствии│(указываются дата и номер решения о│

│ │установленным федеральным│присвоении квалификации и выдаче│

│ │органом исполнительной│квалификационного аттестата и название│

│ │власти по рынку ценных│органа (организации), принявшего такое│

│ │бумаг требованиям к│решение, наименование специализации в│

│ │квалификации │области финансового рынка, серия и│

│ │ │номер бланка квалификационного│

│ │ │аттестата) │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│14. │Сведения о соответствии│(указываются: количество лет и месяцев│

│ │лица, контролера│профессионального опыта в соответствии│

│ │(руководителе службы│с требованиями, установленными│

│ │контроля) установленным│федеральным органом исполнительной│

│ │федеральным органом│власти по рынку ценных бумаг; периоды│

│ │исполнительной власти по│работы в каждой организации, стаж│

│ │рынку ценных бумаг│работы, в который принимается в расчет│

│ │требованиям к│профессионального опыта; полное│

│ │профессиональному опыту │фирменное наименование организации; │

│ │ │место нахождения организации; сведения│

│ │ │о лицензиях на осуществление│

│ │ │деятельности финансовой организации│

│ │ │(наименование лицензируемого вида│

│ │ │деятельности, номер и дата│

│ │ │предоставления (выдачи) лицензии,│

│ │ │наименование органа, выдавшего│

│ │ │лицензию, дата окончания срока действия│

│ │ │лицензии или указание на бессрочный│

│ │ │характер лицензии) │

└────┴───────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности лица,

осуществляющего функции

единоличного исполнительного

органа соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.