Сведения о физическом лице, являющемся собственником или доверительным управляющим 5 и более процентов обыкновенных акций (долен) соискателя лицензии

Сведения о физическом лице, являющемся собственником

или доверительным управляющим 5 и более процентов

обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии

"__" _______________

(дата составления)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

┌───┬───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│1. │Фамилия, имя и (если│(указываются фамилия, имя, отчество в│

│ │имеется) отчество │соответствии с документом,│

│ │ │удостоверяющим личность, а также, если│

│ │ │указанный документ составлен на│

│ │ │иностранном языке, на русском языке) │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│2. │Дата и место рождения │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│3. │Пол │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│4. │Гражданство (подданство)│ │

│ │либо указание на его│ │

│ │отсутствие │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│5. │Наименование и реквизиты│(указываются наименование документа,│

│ │документа, удостоверяющего│дата его выдачи, наименование органа,│

│ │личность │выдавшего документ, и (если имеется)│

│ │ │дата истечения срока действия документа) │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│6. │Адрес регистрации и адрес│ │

│ │постоянного места│ │

│ │жительства │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│7. │Доля обыкновенных акций│(указывается доля обыкновенных акций│

│ │(долей) соискателя│(долей) соискателя лицензии (в процентах│

│ │лицензии, которыми владеет│с точностью не менее чем 2 знака после│

│ │(осуществляет доверительное│запятой), а также указывается, находятся│

│ │управление) физическое лицо│ли обыкновенные акции (доли) в│

│ │ │собственности или доверительном│

│ │ │управлении; в случае если обыкновенные│

│ │ │акции (доли) находятся в доверительном│

│ │ │управлении, указываются наименование и│

│ │ │реквизиты документа, на основании│

│ │ │которого осуществляется доверительное│

│ │ │управление, срок осуществления│

│ │ │доверительного управления) │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│8. │Сведения о всех управляющих│(указываются полное наименование,│

│ │компаниях, │организационно-правовая форма, место│

│ │специализированных │нахождения, сведения о лицензии на│

│ │депозитариях, акционерных│осуществление деятельности финансовой│

│ │инвестиционных фондах,│организации (наименование лицензируемого│

│ │профессиональных участниках│вида деятельности, номер и дата│

│ │рынка ценных бумаг,│предоставления (выдачи) лицензии,│

│ │кредитных организациях,│наименование органа, выдавшего лицензию,│

│ │страховых организациях,│дата окончания срока действия лицензии│

│ │негосударственных │или указание на бессрочный характер│

│ │пенсионных фондах (далее -│лицензии), наименование должности,│

│ │финансовая организация), в│которую занимает или занимало физическое│

│ │которых физическое лицо│лицо, срок ее занятия) │

│ │осуществляет функции│ │

│ │единоличного │ │

│ │исполнительного органа или│ │

│ │является членом│ │

│ │коллегиального │ │

│ │исполнительного органа по│ │

│ │состоянию на дату│ │

│ │представления настоящих│ │

│ │Сведений либо осуществляло│ │

│ │указанные функции или│ │

│ │являлось членом указанного│ │

│ │органа в течение последних│ │

│ │5 лет, предшествующих дате│ │

│ │составления настоящих│ │

│ │Сведений │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│9. │Сведения о фактах│(указываются сведения, предусмотренные│

│ │аннулирования за последние│пунктом 7 настоящих Сведений, о│

│ │3 года, предшествующие дате│финансовой организации, у которой была│

│ │составления настоящих│аннулирована лицензия, а также дата│

│ │Сведений, лицензии у│аннулирования лицензии, основание ее│

│ │финансовых организаций, в│аннулирования, дата совершения│

│ │которых лицо осуществляет│нарушения, за которое аннулирована│

│ │(осуществляло) функции│лицензия; в случае отсутствия фактов│

│ │единоличного │аннулирования лицензии указывается на│

│ │исполнительного органа или│это обстоятельство) │

│ │является (являлось) членом│ │

│ │коллегиального │ │

│ │исполнительного органа │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│10.│Сведения об истечении│(в случае если на дату составления│

│ │срока, в течение которого│настоящих Сведений не истек срок, в│

│ │физическое лицо считается│течение которого физическое лицо│

│ │подвергнутым │считается подвергнутым административному│

│ │административному наказанию│наказанию в виде дисквалификации,│

│ │в виде дисквалификации │указываются: должность, фамилия, имя,│

│ │ │отчество судьи, назначившего│

│ │ │административное наказание в виде│

│ │ │дисквалификации, дата и место│

│ │ │рассмотрения дела об административном│

│ │ │правонарушении, статья Кодекса│

│ │ │Российской Федерации об административных│

│ │ │правонарушениях или закона субъекта│

│ │ │Российской Федерации, предусматривающая│

│ │ │административную ответственность за│

│ │ │совершение административного│

│ │ │правонарушения, срок, на который│

│ │ │установлена дисквалификация; в противном│

│ │ │случае указывается на то, что физическое│

│ │ │лицо не является подвергнутым│

│ │ │административному наказанию в виде│

│ │ │дисквалификации) │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│11.│Сведения о судимости за│(указываются дата и место постановления│

│ │умышленные преступления │приговора, содержащего решение о│

│ │ │признании лица виновным в совершении│

│ │ │умышленного преступления, наименование│

│ │ │суда, постановившего приговор, пункт,│

│ │ │часть и статья Уголовного кодекса│

│ │ │Российской Федерации, предусматривающие│

│ │ │ответственность за умышленное│

│ │ │преступление, в совершении которого лицо│

│ │ │признано виновным; в случае отсутствия│

│ │ │судимости указывается на это│

│ │ │обстоятельство) │

└───┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности лица,

осуществляющего функции

единоличного исполнительного

органа соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.