Приложение N 5. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности (Рекомендуемый образец)

Исх. N _______________ Федеральная служба

от "__" ______________ по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности _______________________________________________,

(указывается наименование лицензируемого вида

деятельности)

в связи (с изменением наименования, адреса места нахождения, с

преобразованием - выбрать нужное):

___________________________________________________________________________

(новое полное и сокращенное наименование лицензиата (указывается

в случае изменения наименования)

___________________________________________________________________________

(старое полное и сокращенное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата (указывается в случае изменения

места нахождения))

___________________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

(полное наименование, место нахождения и почтовый адрес правопреемника

(указывается в случае реорганизации лицензиата в форме преобразования))

___________________________________________________________________________

(адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции,

контактный номер телефона)

___________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий факт внесения изменений о лицензиате в ЕГРЮЛ)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер и данные документа о постановке лицензиата

на учет в налоговом органе)

Приложение:

┌───────────┬─────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │ Наименование документа │ Количество │ Количество │

│ документа │ │ листов │ экземпляров │

│ │ │ документа │ │

├───────────┼─────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────┼─────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴─────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┘

Наименование должности лица,

осуществляющего функции

единоличного исполнительного органа Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.