Все новости
Сегодня
Важные новости для юриста за неделю с 12 по 16 мая
Сегодня
Важные новости для бухгалтера за неделю с 12 по 16 мая
Сегодня
Минфин указал на нюанс с НДС на УСН, если аванс был в прошлом году, а отгрузка – в текущем
Сегодня
СОУТ и обучение по охране труда: Минтруд предложил информировать работников через Госуслуги
17 мая
Для владельцев агрегаторов разработаны правила передачи сведений оперативникам: проект Минцифры
17 мая
Налоговые проверки: суд одобрил доначисление налога, несмотря на то что уголовное дело не возбудили
17 мая
ФНС: для целей НДФЛ доход при дарении бизнеса определяют по рыночной цене
17 мая
Врачебные комиссии будут работать по новым правилам
17 мая
ОМС: сертификаты медработников были просрочены – суд посчитал их зарплату нецелевым расходом
16 мая
Обновлен порядок организации санаторно-курортного лечения
16 мая
Суд: нельзя уволить служащую, которая не успела подать справку о доходах из-за лечения после ДТП
16 мая
Введение лицензий на розничную продажу сигарет: Минфин подготовил поправки
16 мая
Долгосрочные сбережения: Минфин подготовил налоговые поправки
16 мая
Защита от ЧС и пожарная безопасность: МЧС подвело итоги правоприменительной работы
16 мая
Минздрав утвердил порядок выдачи больничных листов
16 мая
Новые калькуляторы КонсультантПлюс для расчета обеспечения и СГОЗ по 44-ФЗ
16 мая
ВС РФ назвал условия, при которых новый владелец бизнеса не вправе взыскать убытки с гендиректора
16 мая
Расчет 6-НДФЛ и уведомление: ФНС пояснила нюансы заполнения при удаленной работе на Крайнем Севере
16 мая
Проект о праве мигрантов работать по одному патенту в двух регионах прошел первое чтение
16 мая
Госзакупки с авансом по контракту не менее 80%: Минпромторг предложил расширить список продукции
15 мая
Донорская кровь: с 1 сентября 2025 года надо применять новые правила заготовки и использования
15 мая
С 23 мая направлять электронные обращения в МВД нужно в особом порядке
15 мая
Обязанность по оплате штрафа в СФР суд признал исполненной, несмотря на неверные реквизиты в чеке
15 мая
Пособие по уходу за ребенком при работе в декрете сразу в двух компаниях: суд не против выплат
15 мая
Содержание сельскохозяйственной птицы: утверждены новые ветеринарные правила
15 мая
Режим труда и отдыха педагогов: новые правила от Минпросвещения и Минобрнауки
15 мая
Список документов для проверки возраста при продаже зажигалок вступит в силу 23 мая 2025 года
15 мая
Персональные данные: новые штрафы с 30 мая 2025 года
15 мая
Топ-3 "поворотных" дел арбитражных судов округов для юриста: апрель 2025 года
15 мая
Роструд: доступ к личному кабинету на портале "Онлайнинспекция.рф" теперь можно дать и кадровику
15 мая
УФАС: код ОКПД 2 не является критерием сопоставимости опыта для оценки заявок при госзакупках
15 мая
Медпомощь вне очереди в федеральных клиниках: правительство обновило порядок
14 мая
Дороги заасфальтированы меньше по протяженности, но больше по площади – суд увидел нецелевой расход
14 мая
Бухгалтерская отчетность: Минфин хочет уточнить ФСБУ 4/2023
14 мая
Штрафы за нарушение ряда правил защиты информации вырастут – проект прошел Госдуму
14 мая
Штрафы за сокрытие, искажение и задержку сведений о несчастных случаях: проект в Госдуме
14 мая
Регистрация программ для ЭВМ и баз данных: формы ряда документов изменятся с 18 мая 2025 года
14 мая
Топ-3 "поворотных" дел кассации по налогам за I квартал 2025 года
14 мая
Ответственность перед пациентом за дефекты меддокументов: примеры из практики за 2023 - 2025 годы
14 мая
НМЦК при закупках медизделий: Минздрав пояснил, какие госконтракты можно учитывать для расчета
14 мая
Правила проведения экспертизы промышленной безопасности обновятся с 1 сентября 2025 года
25 сентября 2023

Оплата медпомощи по ОМС сверх объема: примеры из судебной практики за 2022 – 2023 годы

Страховые компании и фонды ОМС отказывают в оплате медуслуг, которые превысили установленный объем. Клиники пытаются взыскать средства в суде. О том, как решаются такие споры, читайте в обзоре.

Плановая помощь сверх объема не подлежит оплате

Суды, как правило, встают на сторону страховщиков. Дело в том, что в декабре прошлого года Конституционный суд признал отказ в оплате плановой помощи сверх объема законным. Он отметил:

  • средства ОМС имеют особое публичное предназначение, поэтому медорганизации должны использовать их в установленных объемах;
  • клиника оказывала только плановую помощь, а значит, могла планировать ее в рамках выделенных объемов;
  • решение комиссии о распределении объемов медцентр не оспорил;
  • по программе госгарантий можно установить очередность медпомощи, что не является отказом в ее оказании.

В большинстве случаев клиники не подавали заявки на увеличение объема, но и подача не гарантировала победу в суде. Например, АС Восточно-Сибирского округа отказал в иске клинике, которая обращалась в комиссию неоднократно.

Верховный суд отменяет решения судов, если они были в пользу клиник. В одном из таких дел он указал:

  • объем нельзя изменить в одностороннем порядке, т.к. это условие договора на оказание помощи по ОМС;
  • в оплате медпомощи сверх объема может быть отказано, если он не был перераспределен;
  • решение о перераспределении объемов комиссия не принимала, поэтому клиника не вправе требовать оплаты спорной суммы.

Аналогичное решение ВС РФ принял и по другому делу. Ранее он отразил данный подход в обзоре судебной практики.

Экстренную помощь сверх объема могут оплатить

Медцентр оказал экстренную помощь пациентам с острым коронарным синдромом. Страховая не оплатила услуги, т.к. они превысили установленный объем. 1-й ААС встал на сторону клиники.

Страховая и ТФОМС ссылались на правовые позиции Верховного суда по другим делам. Однако суд указал, что в тех случаях медорганизации оказывали плановую помощь, а в данном деле имеют место иные обстоятельства:

  • больных привозили бригады скорой помощи по региональному приказу о маршрутизации;
  • состояние пациентов представляло угрозу жизни;
  • медцентр направлял заявки на увеличение объема помощи по нужному профилю.

Суд пришел к таким выводам:

  • медпомощь в спорных случаях не могли отложить, поэтому лимиты по ОМС превысили вынужденно;
  • клиника вовремя принимала меры к увеличению объемов помощи, однако территориальная комиссия ошибочно отказала ей в этом;
  • медцентр не обжаловал отказные решения комиссии, но он вправе получить плату за экстренную помощь.

Но есть и другая практика. 2-й ААС отказал в иске инфекционной больнице, хотя помощь была оказана в экстренной и неотложной форме. Суд отметил, что клиника не оспаривала решение комиссии о выделении объемов и за их увеличением не обращалась.

Иногда клиники не могут доказать, что помощь была экстренной. Например, АС Северо-Кавказского округа учел акты экспертизы — спорные случаи не признали экстренными, т.к. жалобы пациентов носили длительный характер, а обращения не были внезапными.

Соглашение об объеме помощи нужно подписать, даже если клиника с ним не согласна

Территориальная комиссия распределила объемы медпомощи и обязала фонд включить их в договоры с медорганизациями. Фонд направил клинике соглашение, однако она отказалась подписать его. 4-й ААС пришел к выводу, что требования фонда обоснованны. АС Восточно-Сибирского округа и ВС РФ с ним согласились.

Довод клиники о том, что она не сможет предъявить к оплате дополнительный объем оказанных медуслуг, суд отклонил. Он отметил:

  • решения территориальной комиссии обязательны для всех участников ОМС в регионе;
  • фонд должен инициировать изменение договора по решению комиссии, на что указано в самом договоре;
  • клиника не обжаловала решение комиссии и нарушила договор, т.к. была не вправе оказывать медпомощь сверх выделенного ей объема.

Аналогичное решение 4-й ААС принял и по другому делу, несмотря на то что комиссия уменьшила объем помощи в конце года.

Связанные новости