Все новости
Сегодня
Реестр российской радиоэлектронной продукции в госзакупках: советы Минпромторга по работе с ресурсом
5 декабря
Сотрудника вовремя не уведомили об отмене дополнительной работы — суды не увидели нарушения его прав
5 декабря
Судебное представительство собственников помещений в многоквартирном доме: уточнение прошло Госдуму
5 декабря
Одно лишь затруднительное положение суд посчитал недостаточным для отсрочки по возврату средств ОМС
5 декабря
Персонифицированный учет: СФР обновил ряд форм
5 декабря
Интернет-ресурсы с рекомендательными технологиями: изменения с 12 декабря
5 декабря
Плановые проверки в ряде клиник заменены на профилактические визиты
5 декабря
НДФЛ с зарплаты за декабрь и с премии по итогам 2023 года: важное для бухгалтера
5 декабря
Декларация по налогу на прибыль: ФНС рассказала о нюансе отражения торгового сбора
5 декабря
Электронная первичка: Минфин разъяснил учреждениям особенности заполнения 3 форм
5 декабря
Суды поддержали снижение цены контракта в госзакупке с ограничениями и условиями допуска
4 декабря
Утечка персональных данных и другие нарушения операторов: поправки к КоАП РФ внесены в Госдуму
4 декабря
Для провайдеров хостинга утверждено несколько новых подзаконных актов
4 декабря
Поправки к правилам регистрации и экспертизы лекарств в ЕАЭС вступят в силу 20 декабря
4 декабря
С 1 января 2024 года книгу учета доходов и расходов на УСН нужно вести по новой форме
4 декабря
Самые важные новости для юриста за ноябрь
4 декабря
Важные новости для бухгалтера за ноябрь
4 декабря
Информационные технологии России: ФНС указала, какие операции будут льготными для налога на прибыль
4 декабря
Самые важные новости для бюджетных организаций за ноябрь
4 декабря
Важные новости для специалиста по кадрам за ноябрь
4 декабря
Самые интересные новости для специалиста по закупкам за ноябрь
4 декабря
Важные новости для специалиста организации здравоохранения за ноябрь
1 декабря
Правила обязательной маркировки красной и черной икры опубликованы
1 декабря
Месячная отчетность на 1 января 2024 года: Казначейство указало сроки для финорганов регионов и ГАБС
1 декабря
Проект о послаблениях в сфере авторизации пользователей интернет-ресурсов прошел третье чтение
1 декабря
Острый аппендицит у взрослых: утверждены клинические рекомендации
1 декабря
Обзор ВС РФ N 3 (2023): на какие позиции обратить внимание
1 декабря
ФНС обновила контрольные соотношения для уведомления по ЕНП
1 декабря
Анкета при поступлении на госслужбу: поправки прошли Госдуму
1 декабря
Излишне уплаченный налог: ВС РФ напомнил, когда с ИФНС можно требовать возврата сумм с процентами
1 декабря
Минтруд напомнил, когда взносы на травматизм не начисляют на стоимость подарков сотрудникам
1 декабря
Минфин: объекта по НДС нет, если ООО распределяет долю вышедшего участника
1 декабря
ВС РФ разъяснил ряд нюансов по спорам с работодателями
1 декабря
ФАС предложила передавать в центральный аппарат больше жалоб и обращений по Закону N 44-ФЗ
1 декабря
Обновлен порядок обязательных предрейсовых медосмотров работников железнодорожного транспорта
30 ноября
Электронные медкнижки: Минздрав направил рекомендации по составу сведений о результатах медосмотров
30 ноября
КБК на 2024 год для налога на сверхприбыль и взносов для иностранцев: приказ Минфина на регистрации
30 ноября
Появился стандарт медпомощи при атрофических изменениях кожи
30 ноября
Проект о расширении трудовых гарантий для одиноких родителей прошел первое чтение
30 ноября
Маркировка радиоэлектронной продукции: 1 декабря 2023 года правительство запустит эксперимент
30 ноября
Внутренний финансовый аудит: Минфин рассказал, как оформить результаты аудиторских мероприятий
30 ноября
Минздрав принял стандарт медпомощи при меланоформном невусе
30 ноября
Верховный суд опубликовал очередное обобщение практики
30 ноября
Споры о неустойке: интересные примеры из практики за 2021 - 2023 годы
30 ноября
Полная предоплата: ФНС пояснила, когда ИП может не формировать чек при отгрузке
30 ноября
Сверка по налогам для завершения финансового года: Минфин дал рекомендации учреждениям
30 ноября
Топ-3 "поворотных" дел кассации по трудовым спорам за сентябрь – октябрь 2023 года
30 ноября
Ряд антикризисных мер в госзакупках хотят продлить: проект принят в первом чтении
25 сентября 2023

Оплата медпомощи по ОМС сверх объема: примеры из судебной практики за 2022 – 2023 годы

Страховые компании и фонды ОМС отказывают в оплате медуслуг, которые превысили установленный объем. Клиники пытаются взыскать средства в суде. О том, как решаются такие споры, читайте в обзоре.

Плановая помощь сверх объема не подлежит оплате

Суды, как правило, встают на сторону страховщиков. Дело в том, что в декабре прошлого года Конституционный суд признал отказ в оплате плановой помощи сверх объема законным. Он отметил:

  • средства ОМС имеют особое публичное предназначение, поэтому медорганизации должны использовать их в установленных объемах;
  • клиника оказывала только плановую помощь, а значит, могла планировать ее в рамках выделенных объемов;
  • решение комиссии о распределении объемов медцентр не оспорил;
  • по программе госгарантий можно установить очередность медпомощи, что не является отказом в ее оказании.

В большинстве случаев клиники не подавали заявки на увеличение объема, но и подача не гарантировала победу в суде. Например, АС Восточно-Сибирского округа отказал в иске клинике, которая обращалась в комиссию неоднократно.

Верховный суд отменяет решения судов, если они были в пользу клиник. В одном из таких дел он указал:

  • объем нельзя изменить в одностороннем порядке, т.к. это условие договора на оказание помощи по ОМС;
  • в оплате медпомощи сверх объема может быть отказано, если он не был перераспределен;
  • решение о перераспределении объемов комиссия не принимала, поэтому клиника не вправе требовать оплаты спорной суммы.

Аналогичное решение ВС РФ принял и по другому делу. Ранее он отразил данный подход в обзоре судебной практики.

Экстренную помощь сверх объема могут оплатить

Медцентр оказал экстренную помощь пациентам с острым коронарным синдромом. Страховая не оплатила услуги, т.к. они превысили установленный объем. 1-й ААС встал на сторону клиники.

Страховая и ТФОМС ссылались на правовые позиции Верховного суда по другим делам. Однако суд указал, что в тех случаях медорганизации оказывали плановую помощь, а в данном деле имеют место иные обстоятельства:

  • больных привозили бригады скорой помощи по региональному приказу о маршрутизации;
  • состояние пациентов представляло угрозу жизни;
  • медцентр направлял заявки на увеличение объема помощи по нужному профилю.

Суд пришел к таким выводам:

  • медпомощь в спорных случаях не могли отложить, поэтому лимиты по ОМС превысили вынужденно;
  • клиника вовремя принимала меры к увеличению объемов помощи, однако территориальная комиссия ошибочно отказала ей в этом;
  • медцентр не обжаловал отказные решения комиссии, но он вправе получить плату за экстренную помощь.

Но есть и другая практика. 2-й ААС отказал в иске инфекционной больнице, хотя помощь была оказана в экстренной и неотложной форме. Суд отметил, что клиника не оспаривала решение комиссии о выделении объемов и за их увеличением не обращалась.

Иногда клиники не могут доказать, что помощь была экстренной. Например, АС Северо-Кавказского округа учел акты экспертизы — спорные случаи не признали экстренными, т.к. жалобы пациентов носили длительный характер, а обращения не были внезапными.

Соглашение об объеме помощи нужно подписать, даже если клиника с ним не согласна

Территориальная комиссия распределила объемы медпомощи и обязала фонд включить их в договоры с медорганизациями. Фонд направил клинике соглашение, однако она отказалась подписать его. 4-й ААС пришел к выводу, что требования фонда обоснованны. АС Восточно-Сибирского округа и ВС РФ с ним согласились.

Довод клиники о том, что она не сможет предъявить к оплате дополнительный объем оказанных медуслуг, суд отклонил. Он отметил:

  • решения территориальной комиссии обязательны для всех участников ОМС в регионе;
  • фонд должен инициировать изменение договора по решению комиссии, на что указано в самом договоре;
  • клиника не обжаловала решение комиссии и нарушила договор, т.к. была не вправе оказывать медпомощь сверх выделенного ей объема.

Аналогичное решение 4-й ААС принял и по другому делу, несмотря на то что комиссия уменьшила объем помощи в конце года.

Связанные новости